Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания СО РАМН, Благовещенск

Эта работа опубликована в сборнике научных трудов «Естествознание и гуманизм» (2008 год, Том 5, выпуск 1), под редакцией проф., д.м.н. Ильинских Н.Н. Посмотреть титульный лист сборника

По данным М.И.Гуртового (1985) при гриппе и ОРВИ острый синусит (ката¬ральный или гнойный) развивается у больных на 4-7 день инфекци-онного заболевания. Эта острая ЛОР- патология диагностируется у 43 (1,1%) из 3896 пациентов, перенесших  грипп и ОРВИ. Во всех случаях наблюдается головная боль, продолжительный слизисто-гной¬ный насморк без тенденции к улучшению. Длительно регистрируется температура. Диагноз острого гайморита ставится на основании клинических (гнойное отделяемое в средних носовых ходах, болезненность при пальпации в области проекции пазух) и рентгенологических данных. При лечении заболевания используются сосудосуживаю¬щие средства в носовые ходы, антибактериальная, десенсибилизирующая терапия, пункция гайморовых пазух при гнойном процессе с промыванием их антисептическими рас-творами и растворами антибиотиков, физиотерапевтические процедуры. Выздоров¬ление больных отмечается на 8-11-й день от начала заболева-ния.
Развитие острого гайморита у женщин в период гестации характеризуется слабо выраженными местными воспалительными изменениями (от-сутствие болевых ощущений, афебрильное течение, скудность гнойных выделений)(Н.Х.Агаева (1991). В изменении течения воспалительного процесса в ЛОР- органах первостепенное значение имеет уровень эстрогенов в крови у беременных (В.Дж.Манн, 1997; А.С.Лопатин, 2006).  
 Несмотря на имеющиеся в литературе сведения о специфике воспалительного процесса в гайморовой пазухе в период беременности, в настоя-щее время  отсутствуют сведения о клиническом течении, характере воспалительной, гормональной и иммунной реакциях женского организма при остром гайморите гриппозной этиологии.
     Цель работы – выделить ключевые критерии диагностики и принципы лечения остро¬го гайморита при гриппе А(Н3N2) у женщин во время беременности.
В настоящем исследовании решались следующие задачи:
1. Изучить степень выраженности интоксикационного и катарального синдромов при остром гайморите гриппозной этиологии у женщин во II триместре беременности.
2. Выделить визуальные признаки местной воспалительной реакции слизистой носа и глотки при остром гайморите, обусловленным гриппом А(Н3N2) у женщин во II триме¬стре беременности.
 3. Оценить характер общей воспалительной реакции и эндотоксикоза у женщин с острым гайморитом во II триместре беременности при гриппе А(Н3N2).
4. Дать характеристику иммунной и гормональной системам женского организма при остром гайморите гриппозной этиологии.
Материал и методы исследования
     При диагностике острого воспаления гайморовой пазухи  при гриппе А(Н3N2) у 32 беременных использовалась анкета-опросник, разрабо-танная в ГУ Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания СО РАМН, в которой основное внимание уделялось характери-стике интоксикационного синдрома, предшествующего клинической картине заболевания:
1) острое или постепенное начало инфекционно-воспалительного процесса; 2) величина температуры; 3) продолжи¬тельность температуры; 4) чувство озноба; 5) потливость; 6) головная боль; 7) боль при движении глазных яблок; 8) слезотечение; 9) светобоязнь; 10) слабость и адина-мия;11) длительность интоксикационного синдрома.
Выделялись основные признаки катарального синдрома при развитии вирусной инфекции: 1) сухость в носу в течение 1 суток заболевания; 2) серозные выделения из носа на 2-3 сутки заболевания; 3) слизисто-гнойные выделения из носа на 4- 6 сутки заболевания; 4) затруднение носового дыхания; 5) першение в горле; 6) боли в горле при глотании; 7) сухой кашель в течение 1-2 суток заболевания; 8) кашель со слизистой или слизи-сто-гнойным отделяе¬мым; 9) длительность симптомов поражения носа и глотки.
Описание морфологии слизистой оболочки носа и глотки при передней риноскопии и мезофарингоскопии включало: 1) цвет и степень выра-женности отека слизистой оболочки полости носа; 2) цвет и степень выраженности отека слизистой оболочки носовых раковин; 3) цвет и степень выраженности отека слизистой задней стенки глотки; 4) визуализация геморрагий на слизистой оболочке задней стенки глотки; 5) цвет и отек слизистой боковых валиков глотки; 6) величина миндалин и характеристика их поверхности; 7) цвет слизистой оболочки миндалин; 8) признаки хронического тонзиллита. При характеристике лимфоузлов шеи нами отмечались: 1) величина лимфатических узлов; 2) спаянность с окружаю-щими тканями; 3) болезненность; 4) изменение цвета кожи под лимфатическими узлами.
Выявлялись основные клинические симптомы острого воспаления верхнечелюст¬ной пазухи: 1) головная боль с преимущественной локализаци-ей в области пазухи; 2) затруднение носового дыхания; 3) попеременное закладывание правой или левой половины носа; 4) отделяемое из носа; 5) нарушение обоняния.
Для  диагностики местной воспалительной реакции носа и глотки в период разгара гриппозной инфекции использовались инструментальные методы. Так, при проведении передней риноскопии осуществлялась визуализация слизистых или слизисто-гнойных выделений в среднем носовом ходе, а при фарингоскопии - незначительных или обильных выделений, стекающих по задней стенке глотки. Данные объективного исследования включали обнаружение: 1) болезненности при пальпации передней стенки верхнечелюстной пазухи; 2) степени выраженности отёчности мягких тканей щеки; 3) появление слизисто-гнойного отделяемого в среднем носовом ходе (под средней носовой раковиной) после наклона головы кпе-реди с поворотом её в противоположную исследуемой пазухе сторону (симптом Заболоцкого- Десятковского- Френкеля).
Учитывая отсутствие у беременных результатов рентгенологического исследования гайморовых пазух в диагностике гайморита использовался эхосинускоп ЭСС-А-2 “ЛОР-ЭКСПРЕСС”, имеющий ультразвуковой преобразователь 3 Мгц. Прибор обеспечивал достаточную глубину ультра-звукового зондирования, имел разрешающую способность 2,5-5 мм при средней излучаемой акустической мощности не более 15 мВт/ см2. После включения аппарата и нанесения геля на датчик, последний прижимался к коже лица в области проекции верхнечелюстной пазухи. При отсутст-вии воспаления в пазухе у беременных обычно загорались 1-2 световода индикаторной шкалы. В случае отека слизистой пазухи наблюдалось свечение нескольких (2-3 световодов, а при обнаружении содержимого в пазухе –четко визуализировались 2 световода, между которыми выявля-лись 3-4 невключенных световода индикаторной шкалы. Для обнаружения содержимого в верхнечелюстной пазухе нами использовался следую-щий приём. После фиксации датчика на коже лица (в области пазухи) больной рекомендовалось изменить положение головы, наклонив её кзади, а затем кпереди. Обычно колебание уровня жидкости чётко регистрировалось с помощью данного прибора.
Диагностика гриппа А(Н3N2) осуществлялась посредством обнаружения четырехкратного роста титров антител к возбудителю в парных сыво-ротках крови с помощью реакции торможения гемагглютинации (Г.И.Карпухин, 2001). Бактериологическое исследование микрофлоры слизистой носа проводилось традиционным методом (В.В.Тец, 1994). Скорость оседания эритроцитов, содержание билирубина (общего, прямого и непрямо-го), фибриногена и общего белка определялись общепринятыми методами (Г.И.Назаренко, А.А.Кишкун, 2000). Концентрация среднемолекуляр-ных пептидов в плазме крови определялась по В.П.Самсонову, Е.В.Новик, М.Т.Луценко и соавт. (1988). Выявление В-клеток, Т-клеток и их суб-популяций осуществлялось по Р.В.Петрову и соавт. (1992), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) – по М.Digeion et al.(1977)(ед. опт. плот), а основных классов иммуноглобулинов (А, М и G) – по G.Manchini et al. (1964)(г/л). Гормональный статус женщин (содержание плацентар-ного лактогена, прогестерона, эстриола и серотонина (нмоль/л) оценивался радиоиммунологическим методом с использованием стандартных тест-наборов ИБИОХ АН (Республика Беларусь). Контролем явились данные объективного, инструментального и лабораторного обследования 25 здоровых беременных женщин.
Схема лечения острого воспаления верхнечелюстной пазухи включала: 1) антибактериальные средства (местно- раствор диоксидина 0,5% или Биопарокс по 4 ин-галяции (4 раза в день) в каждый носовой ход; per os или внутримышечно- полусинтетические антибиотики (ампициллин или оксациллин в течение 7-10 дней); 2) противовирусную терапию – эндоназально 0,25 мл (5 капель) лейкоцитарный интерферон 4 раза в сутки и виферон 1 в свечах; 3) назначение антиоксидантов - витамин Е по 1 капсуле 3 раза в день и аскорбиновая кислота 5% 4,0 мл на 100 мл физиологи-ческого раствора внутривенно капельно; 4) детоксикация – 200,0 мл 5% раствор глюкозы №5 внутривенно капельно; 5) проведение стимуляции регенерации эпителия носа и глотки  после воспалительного процесса – витамин А по 5 капель в каждый носовой ход 3 раза в день в течение 7-10 дней; 6) при экссудативной форме гайморита проводилась лечебно-диагностическая пункция под местной анестезией 10% раствором лидокаина. После получения слизистого или слизисто-гнойного секрета полость промывали теплым раствором фурациллина 1: 5000 в количестве 150-200 мл. Перед окончанием манипуляции в пазуху вводили 0,5% раствор диоксидина (10 мл) или 1% раствор диоксидина (5 мл).  
При лечении острого гайморита использовалось физиотерапевтическое посо-
бие, позволяющее: 1) привести к снижению рефлекторной возбудимости полости носа и глотки; 2) обеспечить улучшение проходимости носо-вых ходов и оттока содержимого из околоносовых пазух; 3) индуцировать усиление крово- и лимфообращения в данной анатомической зоне; 4) оказать бактерицидное, бактериостатическое действие и вирусингибирующее действие. Оно заключалось в назначении :1) ингаляций с морской солью и ромазуланом; 2) ультрафиолетовом облучении (коротковолновой диапазон, длина волны 180-280 нм) слизистой оболочки носа и глотки в течение 1-2 минут 6-8 дней; 3) электрофорез на область гайморовых пазух с 3% сернокислой магнезией или 1% раствором диоксидина (сила тока 2-3 mA) по 20 минут в течение 10 дней.
Результаты и обсуждение.
Грипп А(Н3N2) у женщин в период беременности характеризовался острым началом заболевания. Воспалению верхнечелюстных пазух в 75% случаев предшествовали клинические признаки местной воспалительной реакции слизистой носа и глотки (входные ворота инфекции). Обычно заболевание диагностировалось в эпидемический период по гриппу А(Н3N2). Ведущими симптомами интоксикации у больных являлись: повы-шение температуры до 37,90-38,80 (у 56,3%); продолжительность температурной реакции более 4 суток (у 62,5%); озноб (у 43,8%), потливость (у 50%); резкая головная боль без определенной локализации в первые сутки (у 65,6%); боль при движении глазных яблок (у 31,3%); слезотечение (у 34,4%); светобоязнь (у 28,1%);  выраженная слабость (у 59,4%) и адинамия (у 62,5% больных). Длительность интоксикационного синдрома у 71,9% женщин составляла 8-10 суток от начала инфекционно-воспалительного процесса в ЛОР- органах.
На сухость в носу в 1 сутки заболевания жаловались 75%, на серозные выделения из носа на 2-3 сутки заболевания – 59,4%, на слизисто-гнойные выделения – 28,1%, на затруднение носового дыхания – 78,1%, на першение в горле -71,9%, боли при глотании – 62,5%, сухой кашель в течение 1-2 суток заболевания – 59,4%, кашель со слизистым отделяемым 68,8%, а с гнойным отделяемым – 28,1% больных. Жалобы на неприят-ные ощущения в носу и глотке в течение 7-9 суток предъявляли 68,8% женщин.
Симптомы одностороннего гайморита диагностировались у 21,9%, а двустороннего – у 78,1% больных. Клинические признаки катарального у гайморита выявлялись у 71,9%, а гнойного гайморита – у 28,1% женщин. Локальная болезненность гайморовой пазухи при пальпации её передней стенки на 5-7 сутки заболевания отмечалась у 68,8%, а у 31,2% пациенток - в диагностике воспалительного процесса в гайморовых  пазухах пер-востепенное значение имело их ультразвуковое исследование. У большинства пациенток отмечалась головная боль в течение 5-6 дней, за¬труднение носового дыхания с одной стороны или с двух сторон отмечалось в 87,5% случаев на протяжение всего заболевания. У 34,1% пациен-ток наблюдалось нарушение обоняния. Редко встречались жалобы на головокружение, потерю аппетита, раздражительность и депрессивное со-стоя¬ние. Риноскопически при катаральном гайморите диагностировались отек слизистой оболочки у 100%, а слизистые выделения у 65,6% паци-енток. В то время как при гнойном гайморите отечные изменения слизистой оболочки сочетались с выявлением у 56,3% женщин слизисто-гнойных выделений в носовых ходах. Мезофарингоскопически  мелкие геморрагии на задней стенке глотки визуализировались в 21,7%, лимфо-идные гранулы – в 18,8% случаев. При катаральном гайморите у 15,6%  больных на задней стенке глотки выявлялись элементы слизи, а при гной-ном воспалении верхнечелюстных пазух слизисто-гнойные выделения определялись  у 37,5% обследованных. Часто раздражение слизистой зад-ней стенки глотки отделяемым из пазух приводило к кашлю у наших больных.  
При бактериологическом исследовании слизистой носа у женщин с гайморитом гриппозной этиологии в 25% наблюдений выявлялись плазмо-коагулирующие стафилококки, а в 18,8% - стафилококки других видов. Общая воспалительная реакция проявлялась ускорением СОЭ, увеличени-ем концентрации среднемолекулярных пептидов, билирубина, фибриногена. В остром периоде заболевания наблюдалось снижение количества Т-клеток, преимущественно за счет Т- супрессоров, повышение иммуноглобулинов А и М, а также ЦИК. При оценке гормонального статуса регист-рировалось падение уровня плацентарного лактогена и эстрадиола на фоне роста концентрации серотонина. При проведении лечения гайморита (у 33,3% больных с гнойным гайморитом с применением лечебно-диагностической пункции) отмечалось исчезновение клинических симптомов заболевания, однако в 81,3% случаев сохранялось периодически затрудненное носовое дыхание.
У 93,8% женщин регистрировалась оптимизация показателей СОЭ, среднемолекулярных пептидов, билирубина и фибриногена. В клинической иммунограмме наблюдалось повышение числа Т- клеток, снижение концентрации иммуноглобулинов класса А и М. Обращала внимание оптими-зация показателей ЦИК, плацентарного лактогена и эстриола. В 6,2% наблюдений на фоне сохранения затруднения носового дыхания, продолжа-лись слизистые выделения из носа. Диагностировалось развитие анемического синдрома и отсутствие тенденции к оптимизации биохимических, иммунологических и гормональных показателей. В этих случаях пациенткам назначалась иммуномодулирующая, антианемическая терапия и продолжение санации носа и глотки с помощью препаратов Аква-Марис, Аквалор, содержащих раствор морской воды. Таким образом, развитие острого гайморита при гриппе А(Н3N2) у женщин характеризовалось изменением местной и общей воспалительной реакции, иммунного и гормо-нального фона. Используемая схема лечения показала свою эффективность
Выводы
1. Острый гайморит при гриппе А(Н3N2) у женщин во II триместре беременности развивается на 5-7 сутки от начала заболевания.
2. Развитию клиники острого гайморита у 75% больных предшествует появление резко выраженного интоксикационного синдрома и признаков острого ринофарингита.
3. Достоверными маркерами общей воспалительной реакции и эндотоксикоза при остром гайморите у беременных с гриппом А(Н3N2) являются повышение СОЭ, кон¬центрации cреднемолекулярных пептидов, билирубина и фибриногена.
4. В период разгара вирусного заболевания диагностируется снижение количества Т-клеток, преимущественно за счет Т- супрессоров, повыше-ние иммуноглобулинов А, М и ЦИК на фоне падения концентрации плацентарного лактогена и эстрадиола.
5. Использование 10-12 дневного курса консервативного лечения острого гайморита приводило к исчезновению объективных симптомов забо-левания, к снижению СОЭ, содержания среднемолекулярных пептидов, билирубина, фибириногена, ЦИК и к подъёму плацентарного лактогена и эстриола у больных.
5. Основными показаниями для лечебно-диагностической пункции гайморовой пазухи при остром гайморите являются: распираю¬щие боли в пазухе при нефункционирующем естественном соустье; отсутствие со¬держимого в полости носа при обнаружении секрета в пазухах при ультра-звуковом ис¬следовании и отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 3-4 суток с момента диагностики заболевания.

ЛИТЕРАТУРА
1. Агаева Н.Х. Заболевания уха, горла и носа.- Баку.: Азернешр, 1991.- 181с.
2. Грипп: Руководство для врачей / Под ред. Г.И.Карпухина.- СПб.: Гиппократ, 2001.-
360 с.
3. Гуртовой М.И. Клиническая характеристика осложнений со стороны ЛОР- органов у больных гриппом типа А(Н3N2) во время эпидемии гриппа в Ленинграде// Клини¬ческие аспекты инфекционной патологии. Труды института имени Пастера, Т.63, Ле¬нинград, 1985.- С.39-42.
4. Джабаров К.Д., Муминов А.И. Опыт лечения некоторых воспалительных заболева¬ний ЛОР- органов в период беременности//Актуальные во-просы клинической отори¬ноларингологии/Мат. международ. научно-практ. конф. оториноларингологов, Ир¬кутск, 24-25 сентября 1992г., Моск-ва, 1992.- С.11-13.
5. Лопатин А.С. Диагностика и лечение ринита и риносинусита у беременных //Росс. аллергологический журнал.-2006.- №1.- С.6-12.
6. Манн В.Дж. Симптомы ЛОР- заболеваний во время беременности//Росс. риноло¬гия.-1997.-№3.- С.8-9.
7. Назаренко Г.И., Кишкун А.А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований.- М.: Медицина, 2000.- 544 с.
8. Тец В.В. Справочник по клинической микробиологии: СПб.: Стройлеспечать, 1994.- 224 с.
9. Инструкция по бактериологическому контролю качества проведения  противоэпидемических мероприятий в акушерских стационарах. При-ложение №3 к приказу МЗ СССР от 28.12.1989г. № 691., Москва.- С.40.
10. Socol S.E., Frenkiel S.,Nachtigal D et al. Clinical manifestal of sinonasal patho-logy during pregnancy// J.Otolaryngol.-2001.-V.3, №1.-P.24-28.