Введение:
Поражения костной ткани при ревматических болезнях составляют одну из наиболее актуальных проблем современной ревматологии [1, 2, 3, 4, 5]. Наиболее грозным и тяжелым результатом нарушений метаболизма костной ткани являются остеопоретические переломы. Важность этой проблемы обусловлена необходимостью как можно более раннего выявления потерь костной массы и проведения профилактических и лечебных мероприятий.
Задачи исследования:
Определить распространенность и степень выраженности остеопении (ОПЕ) и ОП у больных ревматоидным артритом (РА), установить характер влияния на минеральную плотность костной ткани (МПК) демографических и клинических ФР ОП.
Материалы и методы:
Критерии включения в исследование: женщины старше 18 лет с достоверным РА по критериям Американской коллегии ревматологов (1987 г.).
Критерии исключения из исследования: заболевания, негативно влияющие на костную ткань, за исключением РА, ювенильный РА, олиго или моноартрит, РА с системными проявлениями, прием лекарственных препаратов, влияющих на костную ткань (кроме средств терапии РА и средств заместительной гормональной терапии), постоянный прием ГК, пульс-терапия ГК, прием антиостеопоретических препаратов, двустороннее эндопротезирование тазобедренных суставов.
Всем больным определялась минеральная плотность костной ткани поясничного отдела позвоночника в прямой проекции (L2-L4) и проксимального отдела бедренной кости (головка, шейка, область Варда и большой вертел) методом дихроматической рентгеновской абсорбциометрии на денситометре LUNAR DPX - NT.
-    показатель МПК, выраженный в относительных единицах: Т - критерий (стандартное отклонение МПК от среднего значения нормальной базы данных). Нормальная МПК констатировалась, если значение Т -критерия составляет не менее -1; ОПЕ, если -2,5 < Т < -1; ОП, если Т < -2,5.
-    демографические (пол, возраст, рост, вес, состояние менструального цикла);
-    клинические (длительность РА, степень активности РА, рентгенологическая стадия РА, степень функциональной недостаточности (ФН), лечение РА (до включения в исследование);
-   лабораторные данные (СОЭ, фибриноген, циркулирующие иммунные комплексы, щелочная фосфатаза, ревматоидный фактор, С-реактивный белок, кальций общий).
Обследовано 27 женщин с достоверным РА и сохраненным менструальным циклом (1-я группа), 83 женщины с достоверным РА в постменопаузе (2-я группа). Средний возраст в 1-ой группе составил 41 + 7,5 года, во 2-ой группе 61,4 + 8,8 года. Средний индекс массы тела (ИМТ) 24 + 5,7 и 26 + 5,1 кг/м2 соответственно. Средняя длительность РА в 1-ой группе составила 7 + 6 лет, во 2-ой группе 13 + 11 лет. Активность I степени имела место у 15 % пациенток в 1-ой группе и 2 % пациенток во 2-ой группе, II степени - у 55 % и 45 % соответственно, III - у 30 % и 53 % пациенток; ФН I степени была у 48 % больных в 1-ой группе и 17 % больных во 2-ой группе, II степени - у 52 % и 67 % соответственно и III - у 0 % и 16 % больных; I рентгенологическая стадия была констатирована у 7 % пациенток в 1-ой группе и 6 % во 2-ой группе, II - у 48 % и 30 % соответственно, III - у 7 % и 33 %, а IV - у 38 % и 31 % пациенток. Лечение РА перед включением в исследование у 44 % больных 1-ой группы и 17 % 2-ой группы проводилось метотрексатом, у 19 % и 41 % -делагилом, у 37 % и 42 % соответственно - только НПВП без использования базисных препаратов.
Статистика:
Статистический анализ данных проводился с помощью пакета прикладных программ STATISTICA. Сравнение женщин 1-ой и 2-ой группы по Т-критерию проводили с помощью t - критерия Стьюдента для независимых групп. По частоте ОП сравнение групп проводили с помощью таблицы сопряженности 2х2 с использованием точного критерия Фишера.
Для оценки влияния на МПК качественных ФР ОП пациентки 2-ой группы были разбиты на подгруппы в зависимости от стадии заболевания, лечения, степени ФН и активности. Сравнение подгрупп проводили с помощью t - критерия Стьюдента для независимых групп и однофакторного дисперсионного анализа. Оценку влияния количественных ФР ОП на МПК проводили с помощью метода ранговой корреляции по Спирмену в связи с тем, что распределение количественных признаков (ФР ОП) не соответствовало закону нормального распределения.
Для оценки вероятности развития ОП, ФР ОП, получившие статистически значимый уровень влияния на МПК при однофакторном анализе данных во 2-ой группе, были включены в логистический регрессионный анализ, при этом количественные данные были предварительно преобразованы в качественные (возраст < 60 лет или > 60 лет, ИМТ < 19 кг/м2 или > 19 кг/м2, СОЭ < 20 мм/ч, > 20 мм/ч, но < 40 мм/ч, > 40 мм/ч).

 

Исследуемый участок	1-я группа		2-я группа		р
	ОПЕ	ОП	ОПЕ	ОП
Шейка бедра	8 (30)	0	45 (54)	15 (18)	< 0,001
	-0,34		-1,53
Область Варда	11 (41)          2 (7)		37 (45)         33 (40)		< 0,001
	-0,83		-2,18
Большой вертел	8 (30)             0		28 (34)         13 (16)		0,009
	-0,29		-1
Всё бедро	8 (30)           2 (7)		36 (43)         17 (20)		< 0,001
	-0,29		-1
Li - Liv	7 (26)           3 (11)		33 (40)         35 (42)		< 0,001
	-0,65		-2,16

 

Анализ корреляции между собой различных областей измерения МПК проводили с помощью параметрического метода (метод Пирсона).
Результаты и их обсуждение:
В 1 группе частота ОПЕ и ОП в шейке бедра и в области большого вертела составила 30 % и 0 % соответственно, в области Варда 41 % и 7 %, а в поясничном отделе позвоночника 26 % и 11 % (таблица 1). Таким образом, у больных РА и сохраненным менструальным циклом наблюдалась преимущественно ОПЕ, обусловленная в наибольшей степени потерей МПК в области Варда (48 % пациентов суммарно с ОПЕ и ОП) и поясничном отделе позвоночника (37 % соответственно). Во 2 группе частота ОПЕ и ОП в шейке бедра составила 54 % и 18 % соответственно, в области Варда 45 % и 40 %, в области большого вертела 34 % и 16 %, а в поясничном отделе позвоночника 40 % и 42 %. Таким образом, у больных РА в постменопаузе несколько увеличилась частота ОПЕ и значительно возросла частота ОП, также преимущественно за счет потерь МПК в области Варда (85 % пациентов суммарно с ОПЕ и ОП) и поясничном отделе позвоночника (82 % соответственно).
Отношение шансов (ОШ) развития ОП в постменопаузе у женщин с РА для всего бедра составило 4,8, а для поясничного отдела позвоночника 13,2 при статистически значимой разнице в частоте ОП между данными группами (р = 0,03 и р < 0,001 соответственно).
У женщин 2-ой группы МПК по Т-критерию во всех областях измерения была достоверно ниже, чем в 1-ой группе, причем в наибольшей степени это различие имело место в области шейки бедра, большого вертела и в поясничном отделе позвоночника (таблица 1).
При анализе влияния ФР на МПК во 2-ой группе, была установлена статистически значимая зависимость МПК в области Варда только от степени ФН (р=0,001), в остальных областях эти различия не были статистически достоверны. Различия МПК по Т-критерию в подгруппах с различной стадией и видом лечения не были статистически достоверны. Корреляционный анализ во 2-ой группе показал умеренную обратную корреляционную связь между возрастом и МПК, наиболее выраженную в области шейки бедра и поясничного отдела позвоночника (r=-0,44, p<0,001), умеренную прямую корреляционную связь между ИМТ и МПК, наиболее выраженную в области большого вертела (r = 0,53, p <0,001) и шейки бедра (r =0,49, p<0,001) и слабую обратную корреляционную связь между СОЭ и МПК в области большого вертела (r =-0,23, p =0,03) и шейки бедра (r =-0,22, p< 0,03). Не достигла уровня статистической значимости слабая обратная корреляционная связь между продолжительностью заболевания и уровнем С-реактивного белка. Результаты логистического регрессионного анализа во 2-ой группе были аналогичны результатам корреляционного анализа, и показали что наибольший риск развития ОП имеют пациенты в возрасте старше 60 лет в области шейки бедра (ОШ = 25,2, р = 0,001) и в поясничном отделе позвоночника (ОШ = 1,8, р = 0,04), с низким ИМТ в области большого вертела (ОШ = 14,9, р = 0,05) и шейки бедра (ОШ = 10,0, р = 0,001), а также с высокой активностью в области шейки бедра (ОШ = 3,5, р = 0,001). Анализ корреляции МПК поясничного отдела позвоночника с МПК различных участков бедра, показал сильную положительную корреляционную связь МПК поясничного отдела позвоночника с МПК шейки бедренной кости (r = 0,77, р < 0,001) и умеренную корреляционную связь с МПК области Варда и большого вертела (r = 0,61, р < 0,001 и r = 0,56, р < 0,001 соответственно).
Заключение:
1.    Больные РА имеют высокий риск развития ОПЕ и ОП.
2.    Постменопауза является сильным независимым фактором риска потери минеральной плотности трабекулярной кости (шейка бедра, область Варда и поясничный отдел позвоночника) при РА.
3.    У женщин в постменопаузе с РА важную роль в развитии ОПЕ и ОП играют низкий ИМТ (< 19 кг/м2), возраст (> 60 лет), а также высокая активность заболевания и тяжелая ФН.