Наиболее частыми и тяжелыми осложнениями сахарного диабета (СД) являются грубые фиброзные изменения сетчатки и стекловидного тела [1, 2]. Распространенным методом лечения в таких случаях является витрэктомия - удаление стекловидного тела (СТ), витреаль-ных тяжей и эпиретинальных мембран. Однако витреоретинальная хирургия сопряжена с риском возникновения осложнений во время и после операции, которые требуют повторных хирургических вмешательств [1-3]. Поэтому недостаток эффективных методов лечения фиброзных изменений у больных СД делает актуальным поиск новых подходов к лечению этой патологии. В последнее время появилось одно из перспективных направлений в лечении пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) - ферментный витреолиз. Сейчас существует много модификаций этого метода [3]. На нашей кафедре офтальмологии СибГМУ тоже разработан эпиретинальный метод введения коллализина у больных с ПДР, который позволяет повысить эффективность действия препарата за счёт непосредственного контакта фермента с фиброзной тканью.
Цель исследования: разработать эпиретинальную технику ферментного витреолиза и повысить эффективность хирургического лечения больных с пролиферативной диабетической ретинопатией.

Техника ферментного витреолиза (коллагенолиза): предварительно за 1 час до операции пациенту выполнялось эпиретинальное введение коллализина в дозе 10 КЕ, под контролем бинокулярного офтальмоскопа (НБО-2) с линзой + 20,0 Д. Манипуляция проводилась следующим образом: при достижении максимального мидриаза пациенту трехкратно инстилли-ровался анестетик, с интервалом 3-5 минут (0,4% р-р инокаина), потом фиксировалось глазное яблоко векорасширителем, затем производился вкол иглы в склеру в 3-4 мм от лимба (в месте проекции плоской части цилиарного тела) на 10-11 часах, далее игла проводилась по периферии СТ в эпиретинальное пространство и фермент вводился непосредственно в эпи-ретинальный фиброз. Затем производилась непосредственно сама операция (закрытая тотальная витрэктомия с пневморетинопексией).
Материал и методы: по предлагаемой методике выполнено 19 операций у 19-ти больных (19 глаз - 9 мужчин и 10 женщин в возрасте от 28 до 71 года), страдающих ПДР. Все больные с СД второго типа (стаж от 2-х до 30 лет), в стадии субкомпенсации, из них с инсулинзави-симой формой - 6 человек. Клиническое течение ПДР разделилось следующим образом: 8 человек с гемофтальмом (парциальный и тотальный); 2 человека с преретинальными кровоизлияниями, 9 человек с пролиферативными изменениями (витреоретинальный фиброз различной степени выраженности и распространённости), из них с тракционной отслойкой сетчатки - 7 человек, с эпиретинальными мембранами - 2 человека. Срок наблюдения за больными составил от 9 месяцев до 2-х лет. Перед операцией пациентам проводилось следующее обследование: визометрия, биомикроскопия, периметрия, офтальмоскопия, тонография, ультразвуковое В - сканирование глазного яблока.

Результаты: во время самой операции отмечалось размягчение волокон СТ, эпиретиналь-ных мембран, витреоретинальных шварт у 3-х пациентов на 25%; у 6-ти - на 50 - 60 % от исходного (по данным ультразвукового В-сканирования). Всё это облегчает процесс удаления волокон СТ иглой витреотома в случаях его выраженного фиброза, а также механического разделения фиксированных складок сетчатки и отделения эпиретинальных мембран во время операции. Полное прилегание сетчатки было достигнуто во всех случаях. Ранний послеоперационный период у всех пациентов протекал гладко, сопровождался лишь незначительным и кратковременным болевым синдромом. В позднем послеоперационном периоде никому из пациентов реоперация не потребовалась. Динамика остроты зрения без коррекции: от счёта пальцев на расстоянии 20 см до 0,04. В результате применения коллализина у 10-ти пациентов с гемофтальмом и эпиретинальными кровоизлияниями зафиксировано полное (100 %) их рассасывание. При биомикроскопии и ультразвуковом исследовании отмечалось уменьшение помутнений вплоть до полной акустической прозрачности стекловидного тела; острота зрения без коррекции составила (0,04 - 0,7).

Выводы: преимущества предлагаемого способа заключаются в повышении эффективности хирургического лечения пролиферативной диабетической ретинопатии и отслоек сетчатки за счёт: отчётливого протеолитического эффекта и значительного снижения тракционного компонента со стороны грубых фиброзных изменений в стекловидном теле и на сетчатке; снижения риска развития рецидива отслойки сетчатки; быстрой резорбции преретинальных кровоизлияний и гемофтальма. Кроме этого, способ позволяет облегчить работу офтальмо-хирурга во время самой операции витрэктомии и уменьшить время её проведения.