Введение. Лапароскопические оперативные вмешательства все шире применяется в лечении больных острым холециститом (ОХ). Однако, широкое внедрение лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) при осложненном ОХ сдерживается достаточно высокой частотой послеоперационных осложнений, от 5 до 13,3% и конверсий. Остается нерешенным вопрос прогнозирования сложности, а следовательно, и целесообразности выполнения ЛХЭ при усложненном ОХ.

Материалы и методы. За период с февраля 2001 года по июнь 2006 года нами прооперировано 180 больных ОХ с использованием миниинвазивных методик. Женщин - 142 (78,9%), мужчин - 38 (21,1%). Средний возраст больных составил 53,24±14,02 лет. Обнаружили следующие осложнения ОХ: перивезикальный инфильтрат - 50 (27,8%) больных (из них плотный - 23 (12,8%)), нарушение проходимости внепеченочных желчных протоков - 27 (15%), местный перитонит - 6 (3,3%), перивезикальный абсцесс - 3 (1,7%), билиодигестивный свищ - 3 (1,7%), перфорация - 2 (1,1%). У 87 (48,3%) больных ОХ развился на фоне сопутствующей патологии (сердечно-сосудистой системы - 78 (43,3%) больных, язвенная болезнь - 10 (5,6%), нервной системы - 6 (3,3%), дыхательной системы - 5 (2,8%) и др.). ЛХЭ выполнена 162 больным (из них у 2 больных с внешним дренированием холедоха), 14 больным выполненная ЛХЭ с ассистенцией из минидоступа (из них у 3 больных с внешним дренированием холедоха), миниинвазивная холецистостомия под местной анестезией выполнена у 4 больных. Эндоскопическую папиллосфинктеротомию, как этап лечения больных с нарушением проходимости внепеченочных желчных путей, выполнили у 21 больного. Конверсию применили у 5 (2,8%) больных.

Результаты и их обсуждение. На основании сопоставления данных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования с характером обнаруженных па-томорфологических изменений в зоне желчного пузыря, треугольника Кало и гепатодуоде-нальной связки во время лапаротомных операций, длительных миниинвазивных оперативных вмешательств и конверсий, установлены прогностические факторы сложности и противопоказания к выполнению ЛХЭ и разработан алгоритм выбора метода оперативного вмешательства у больных ОХ, чувствительность которого составила 78,85%, специфичность -83,59%.

Выполнение ЛХЭ у больных ОХ является наиболее оптимальным в первые 3 суток от начала заболевания. Но срок выполнения миниинвазивного оперативного вмешательства у больных ОХ определяется не столько сроками заболевания, как характером клинической картины, патоморфологическими изменениями в гепатобилиарной зоне, и периодом, необходимым для осуществления предоперационного обследования и подготовки больного к оперативному вмешательству. Предложенный способ моделирования повышенного давления в брюшной полости с помощью пневматической манжеты с кардиомониторингом у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы дает возможность прогнозировать реакцию сердечно-сосудистой системы на повышенное внутрибрюшное давление и, таким образом, определять оптимальный режим пневмоперитонеума и противопоказания к его наложению, при обнаружении которых нами выполняется ЛХЭ с ассистенцией из минидо-ступа, что позволяет сократить послеоперационный период в 2 раза по сравнению с лапаро-томной операцией и избежать осложнений связанных с наложением пневмоперитонеума.

 

Отмечено, что применение нестероидных противовоспалительных средств непосредственно перед операцией может обусловить повышенную капиллярную кровоточивость во время ЛХЭ. Отмена данных препаратов в предоперационном периоде позволяет снизить диффузную кровоточивость тканей с 35% до 11% (p=0,036).

Доказана нецелесообразность дренирование сальниковой сумки через винслово отверстие у больных на ОХ, осложненный отечной формой острого билиарного панкреатита при наличии жидкости в сумке. Методом выбора дренирования сальниковой сумки в такой ситуации является проведение дренажа через желудочно-ободочную связку.

Доказано, что ЛХЭ с ассистенцией из минидоступа лудочно-ободочную связку.

Доказано, что ЛХЭ с ассистенцией из минидоступа позволяет выполнить миниинвазивное оперативное вмешательство у больных ОХ с выраженными патоморфологическими изменениями в зоне желчного пузыря, треугольника Кало и гепатодуо-енальной связки с меньшей затратой времени по сравнению с классической ЛХЭ, и более коротким периодом пребывания в стационаре по сравнению с лапаротомной.