Казанский государственный медицинский университет (г. Казань)

В настоящее время увеличивается число пациентов, направляемых в больницу с предполагаемым ишемическим инсультом, что требует совершенствования дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, которые проявляются внезапным развитием неврологических нарушений и напоминают ишемический инсульт. Среди таких больных опухоли головного мозга выявляются в 4,4% случаев. Опухоли, располагающиеся в полости черепа, могут являться первичными и метастатическими, а также доброкачественными или злокачественными.
Опухоли мозга проявляются общемозговыми и очаговыми симптомами. Общемозговые симптомы являются следствием повышения внутричерепного давления, нарушения динамики ликвора, а также отека мозга. Очаговые симптомы зависят от локализации опухоли, от сдавления и смещения мозговой ткани (дислокационные симптомы).Повышение внутричерепного давления является результатом увеличения объема головного мозга, а также нарушения гемо– и ликвородинамики. Отек мозга вызывается сдавлением ликворных путей и появлением излишнего количества межклеточной жидкости. Клинические проявления могут являться только основаниями для подозрения на опухоль головного мозга. Опухоли мозга, как правило, характеризуются прогредиентным течением с относительно медленным, постепенным появлением симптомов, соответствующих поражением определённых его отделов, и признаков нарушения ликвородинамики.
Дифференциация бурно развивающейся симптоматики опухолей мозга от острых сосудистых поражений на основании клинических данных сопряжена с большими трудностями. В таких случаях более информативны сведения, сообщаемые родными или близкими больного. Острым проявлением опухолей, как правило, предшествуют те или иные изменения состояния больного – жалобы на головные боли, недомогание, утомляемость, ухудшение памяти, неуверенность при ходьбе, необычные ощущения в конечностях, изменения остроты зрения и другие. Нередко окружающие замечают нарушения поведения больных, изменения настроения, необычные или неадекватные поступки. Перечисленные продромальные явления не характерны для остро развивающихся нарушений мозгового кровообращения.

Цель исследования: Определить особенности клинических проявлений при инсультном развитии опухолей головного мозга.
Задачи:
1)    Выявить наиболее характерные симптомы для инсультного развития опухолей;
2)    Определить необходимые диагностические особенности для уточнения диагноза.

Материал исследования: Ретроспективный анализ историй болезни больных, поступивших  с диагнозом острое нарушение мозгового кровообращения и в последующем у которых был верифицирован диагноз опухоль головного мозга.
Всего проведен анализ 22 историй болезни больных, поступивших  с диагнозом острое нарушение мозгового кровообращения и в последующем у которых был верифицирован диагноз опухоль головного мозга. Анализ историй за 7 лет.
Результаты исследования: Среди обследованных больных было выявлено следующие опухоли: 6 - с аденомой гипофиза; 7 – одиночные или множественные метастазы в головной мозг; 9 – с полушарной локализацией (глиомы, глиобластомы, астроцитомы), среди них у 3 больных было кровоизлияние в опухоль.
Аденомы гипофиза – все гормононеактивные. В 5 случаях наблюдалась гемианопсия, в одном случае  - концентрическое сужение поля зрения. Кроме того,  гемипарез на стороне гемианопсии. Интересно, что во всех случаях  выявлялась мозжечковая симптоматика: атаксия статико-локомоторная, нистагм, гипотония. Вышеописанная симптоматика развивалась относительно остро,  симптомы проявлялись и сохранялись в течение 1-3 суток. Наличие подобной симптоматики приводило к тому, что первоначально был неправильно поставлен диагноз: Ишемический инсульт в вертебробазилярном бассейне или задней мозговой артерии.
Метастатические опухоли. Метастатические опухоли мозга характеризуются быстрым течением.  Среди анализируемых историй в 4 случаях выявлено более одного очага, в 3 случаях одиночные метастазы полушарной локализации. В независимости от локализации метастатических очагов в клинической картине наблюдались гемипарезы и опять таки мозжечковая симптоматика (особенно часто нистагм, атаксия при ходьбе, дисметрия при пальценосовой пробе). Вышеописанные симптомы также развивались относительно остро в течение 3 дней, при этом наблюдались часто (у 5 больных) – предвестники в форме преходящих парезов. Головная боль имела локальность, в последующем совпавшая с очагом поражения, и  характерный феномен мерцания клинических симптомов (больным становилось то лучше, то хуже в течение относительно короткого времени наблюдения в стационаре).   На учете данные больные у онколога не состояли. В последующем у 4  больных выявился рак легкого, у остальных данных в истории не оказалось, характер первичного процесса выявить  не удалось.
Первичные опухоли полушарной локализации. В очаговой неврологической симптоматике преобладали двигательные расстройства: гемипарезы, и опять таки  мозжечковая симптоматика: нистагм, дисметрия в пальце-носовой пробе и др. Предварительный диагноз ставился: у 6 больных ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии с вторичной дисгемией в вертебро-базилярном бассейне. Головная боль также имела локальность (в последующем совпавшая с очагом поражения). Выявлялся также  характерный феномен мерцания клинических симптомов (больным становилось то лучше, то хуже в течение относительно короткого времени наблюдения в стационаре). Эти больные наблюдались у врача до поступления в стационар с диагнозом хроническая ишемия мозга.
У 3 больных развилось кровоизлияние в опухоль. В этих случаях заболевание развивалось остро (в течение нескольких часов), больные были доставлены  в сопоре, в клинической картине наблюдались менингеальные знаки, при люмбальной пункции – в ликворе кровь (цвет- мясных помоев, при лабороторном анализе- высокое содержание эритроцитов и белка). Очаговая неврологическая симптоматика – контролатеральный гемипарез.
Общемозговой синдром во всех случаях (за исключением кровоизлияний в опухоль) был невыраженный, только у 2 больных наблюдалась в остром периоде сомналенция, которая достаточно быстро прошла (в течение суток), у 7 больных описано вынужденное положение головы.
В настоящее время диагностика истинной природы неотложного состояния в некоторой мере облегчена — результаты КТ или МРТ позволяют установить, имеются ли патологические образования, очаги в мозге, или отвергнуть диагноз «инсульт». Однако лишь сочетание тщательного изучения анамнеза, течения заболевания и его клиники с параклиническими методами исследования существенно облегчает дифференциальную диагностику инсультоподобного течения опухоли головного мозга с инсультом.

Выводы.
1.Очень часто у больных при инсультном развитии опухолей наблюдается мозжечковая симптоматика, причем, вне зависимости от локализации опухоли, что возможно связано с явлениями дислокации и с вторичным нарушением мозгового кровообращения.
2. Характерным симптомом для данных больных является локальность головной боли (особенно при полушарной локализации опухоли) и наличие периодов улучшения, вероятно связанная с ответом на проводимую дегидратацию.
3.Учитывая сложность клинической диагностики этим больным нужно проводить нейровизуализацию. В настоящее время диагностика истинной природы неотложного состояния в некоторой мере облегчена — результаты КТ или МРТ позволяют установить характер процесса.
4. Чем старше человек, тем больше вероятность инсультоподобного развития опухолей.