Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета

Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам 71-й итоговой научной студенческой конференции им. Н.И. Пирогова (г. Томск, 14-16 мая 2012 г.), под ред. В. В. Новицкого, Н.В. Рязанцевой. − Томск: Сибирский государственный медицинский университет, 2012. − 335 с. 

Скачать сборник (MS Word, 1 мб)

Скачать программу конференции   

Актуальность. Существующие в настоящее время оперативные доступы при операциях на печени не удовлетворяют современным требованиям атравматичности и физиологичности. Самым «удачным» из существующих доступов сегодня является поперечный разрез брюшной стенки типа «мерседес». Его существенные недостатки:

1) травматичность из-за необходимости пересечения обеих прямых мышц живота и межреберных нервов в области реберных дуг с обеих сторон;

2) не обеспечивает необходимый угол оперативного действия (затруднены манипуляции на диафрагмальной поверхности правой доли печени).

В связи с этим остается актуальной проблема выбора способа доступа при операциях, обеспечивающего наилучшую визуальную и анатомическую доступность, наименьшую травматизацию, наилучшую заживляемость и снижающего риск послеоперационных осложнений.

Цель. Улучшение результатов лечения путем снижения послеоперационных осложнений на основании предложенного доступа, связанных с недостаточной ревизией брюшной полости, необоснованной травмой оперируемого органа, послеоперационных кровотечений, а так же  в виде послеоперационных грыж передней брюшной стенки и  увеличения сроков заживления раны передней брюшной стенки.

Материал и методы. Кожный разрез проводится от окологрудинной линии слева (от середины расстояния между грудиной и среднеключичной линией) на 5 см ниже реберной дуги и продолжается  по дуге направленной вверх и вправо через точку, расположенную в верхней 1/3  средней линии живота  между мечевидным отростком и пупком до правой парастернальной линии. Далее разрез направляется к хрящевой части Х ребра, образуя дугу, направленную вниз и продолжается вдоль верхнего края Х ребра до передней подмышечной линии (передний край подмышечной ямки).

После коагуляции кровоточащих сосудов выделяется апоневроз, который тоже пересекается в поперечном направлении. Обнажается правая прямая мышца  живота, под которую подводят второй палец кисти, приподнимают и рассекают в поперечном направлении  ближе к  сухожильной перемычке второго сегмента, что позволяет сохранить иннервацию 1 и  2 сегмента  и не нарушить иннервацию 3-го сегмента. Производится гемостаз. Позади прямой мышцы живота  обнаруживаются верхние надчревные  артерия и вена. Сосуды пережимают, пересекают между зажимами и лигируют.

В латеральной части раны последовательно рассекают наружную, внутреннюю и поперечную мышцы живота, поперечную фасцию и брюшину. В медиальной части раны пересекают белую линию живота, поперечную фасцию и брюшину до медиального края левой прямой мышцы живота.

Далее получившийся доступ увеличивают за счет рассечения хряща Х ребра  и пересечения межреберных мышц в IХ межреберье до передней подмышечной линии. Произведенная таким образом мобилизация реберной дуги позволяет еще больше уменьшить глубину операционной  раны и увеличить угол операционного действия, что и отличает этот доступ от всех предложенных ранее.

Ранорасширители не используются, так как они уменьшают угол операционного действия, а рану раскрывают с помощью брюшных зеркал, смещая ими мягкие ткани в нужном направлении.

Предложенный способ является оптимальным как для наиболее частого  варианта расположения печени, так и для крайних форм ее топографии.

Закрытие поперечной операционной раны начинается со сшивания межреберного промежутка, пересеченных мышц  и апоневроза  вместе с брюшиной. Накладываются отдельные узловые или П-образные швы на мышцы, захватывая в шов  передний и задний листки апоневроза. Накладываются дополнительные узловые швы на передний листок апоневроза  прямых мышц. Ушиваются боковые мышцы живота. Ушивание подкожной клетчатки и кожи производят обычным способом.

Для анатомо-физиологического обоснования оперативного доступа  по заявляемому способу  в анатомическом эксперименте в 10 наблюдениях выполнены антропометрические измерения  с изучением параметров доступа.

Длина кожного разреза  в среднем составила 26 см.

Расстояние между правым и левым краями раны в среднем 23 см.

Ширина раны в среднем 16 см.

Результаты. По данной методике прооперировано 16 пациентов в возрасте  от 48 до 80 лет. Средний возраст составил 64 года.

Клинические наблюдения в ходе операции, течение раневого процесса и благоприятные отдаленные результаты позволяют рекомендовать в практику предложенный доступ  при хирургических вмешательствах на печени и внепеченочных желчных путях.

Выводы. Внедрение предложенного доступа при операциях на печени и внепеченочных желчных путях позволит снизить количество послеоперационных осложнений, связанных с недостаточной ревизией брюшной полости, необоснованной травмой оперируемого органа, послеоперационными кровотечениями, а так же уменьшить число послеоперационных грыж передней брюшной стенки и сроки заживления ран.