Курский государственный медицинский университет

Актуальность работы. Артериальная гипертензия является частым осложнением или сопутствующим сахарному диабету синдромом. У больных инсулиннезависимым сахарным диабетом гипертония встречается в 2-3 раза чаще, чем в общей популяции [2]. Частота артериальной гипертензии среди больных сахарным диабетом колеблется от 20 до 60% [1]. Артериальная гипертензия оказывает существенное влияние на прогноз больных сахарным диабетом, значительно повышая риск развития сердечно-сосудистых и почечных осложнений, которые являются главными причинами преждевременной смерти. В частности, установлено, что при сахарном диабете повышен риск развития застойной сердечной недостаточности в 3 раза по сравнению с общей популяцией [4]. Нарушения функций сердца, особенно левого желудочка, выявляются уже на ранних стадиях развития сахарного диабета [3, 5]. Данные положения обосновывают перспективность проведения исследований по изучению особенностей формирования стуктурно-функциональных изменений миокарда при сочетании АГ и СД 2 типа, что в дальнейшем будет способствовать оптимизации лечения данной категории больных.
Цель работы: изучение нарушений диастолической функции левого желудочка у больных артериальной гипертензией на фоне сахарного диабета 2 типа.
Материалы и методы исследования: под наблюдением находилось 25 пациентов артериальной гипертензией (АГ) II степени на фоне сахарного диабета (СД) 2 типа в возрасте от 39 до 70 лет. Длительность течения СД 2 типа у обследуемого контингента колебалась от 4 месяцев до 18 лет. Продолжительность анамнеза АГ варьировала от 1 года до 12 лет. Степень АГ оценивали по классификации ВОЗ/МОГ (1999г.). Группу сравнения составили 20 больных эссенциальной АГ без нарушений углеводного обмена. Контрольная группа была представлена 20 лицами без нарушений углеводного обмена и сердечно-сосудистых заболеваний. Критериями исключения являлись: постинфарктный кардиосклероз, нестабильная стенокардия, высокая степень АГ, нарушения сердечного ритма по типу фибрилляции предсердий и экстрасистолии, фракция выброса левого желудочка сердца менее 50%, выраженная декомпенсация СД с развитием кетоацидоза. Функциональное состояние миокарда левого желудочка оценивали эхокардиографическим методом (аппарат “SONOS-500”, Япония).
Степень ГЛЖ сердца тестировалась по результатам измерения толщины задней стенки ЛЖ сердца (ЗСЛЖ). Параллельно фиксировались показания массы миокарда (Мм) ЛЖ и рассчитывался индекс массы миокарда (Имм). В основу вычисления величин МмЛЖ и ИМмЛЖ положены формулы, разработанные Devereun (1986). Концентрический, эксцентрический и септальный тип ГЛЖ диагностировали с учетом определения конечного диастолического объема (КДО), относительной толщины стенки (ОТС) и межжелудочковой перегородки (МЖП).
Оценка диастолической дисфункции проводилась по параметрам трансмитрального кровотока, наиболее важными из которых являются: время изоволюметрического расслабления левого желудочка (IVRT, м/с); время замедления раннего диастолического потока (DT, м/с), максимальная скорость диастолического наполнения (Vе, м/с); максимальная скорость позднего диастолического наполнения в систолу предсердия (Vа, м/с), отношение скоростей (Vе/Vа).
Результаты исследования и их обсуждение: по данным наших наблюдений, гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ) диагностирована у 16 (80%) больных АГ без нарушений углеводного обмена и у всех больных АГ в сочетании с СД 2 типа; при этом у пациентов АГ с тяжелой формой сахарного диабета отмечается достоверно более выраженная ГМЛЖ (р>0,05), чем у пациентов АГ II степени на фоне СД средней тяжести.
При этом, у больных эссенциальной АГ в 32% случаев выявлена (н) ГЛЖ (ИМм=170 г/м2 ), в 56% - (у) ГЛЖ (ИМм=205 г/м2), в 12% - (в) ГЛЖ (ИМм=230 г/м2). У пациентов АГ II степени на фоне СД средней тяжести выявлено: в 12% случаев (н) ГЛЖ (ИМм=170 г/м2 ), в 56% - (у) ГЛЖ (ИМм=205 г/м2), в 32% - (в) ГЛЖ (ИМм=230 г/м2). У пациентов АГ II степени на фоне СД тяжелой степени определены следующие изменения: у 4% больных - (н) ГЛЖ (ИМм=170 г/м2 ), у 72% - (у) ГЛЖ (ИМм=205 г/м2), у 24% - (в) ГЛЖ (ИМм=230 г/м2). Анализ полученных результатов показал, что факторами, определяющими развитие ГЛЖ являются тяжесть АГ и СД 2 типа. Выявлена прямая корреляционная зависимость между ИМм и уровнем САД (r = 0,66; р<0,05), между ИМм и тяжесть СД 2 типа (r = 0,58; р<0,05).
С учетом современных воззрений на геометрию ГМЛЖ определялись ее варианты. В группе больных артериальной гипертонией без нарушений углеводного обмена нормальная геометрия ЛЖ выявлена у 2 (10%) пациентов, концентрическое ремоделирование ЛЖ – у 4 (20%), концентрический тип ГЛЖ – у 13 (65%), эксцентрический тип ГЛЖ – у 3 (15%) больных. В группе больных АГ в сочетании с сахарным диабетом 2 типа средней степени тяжести концентрическое ремоделирование ЛЖ выявлено у 4 (16%) пациентов, концентрический тип ГЛЖ – у 19 (76%), эксцентрический тип ГМЛЖ – у 2 (8%) больных. У больных АГ II степени на фоне СД тяжелой степени тяжести в 88% случаев определен концентрический тип ремоделирования ГЛЖ. Септальный тип ГЛЖ среди обследованных больных выявлен не был. Таким образом, преобладающим типом ремоделирования ЛЖ у больных с сочетанной патологией была концентрическая ГМЛЖ.
Поскольку у больных АГ II степени на фоне СД 2 типа были выявлены структурно-геометрические изменения миокарда ЛЖ, это послужило основанием для оценки функционального состояния миокарда и, прежде всего, его диастолической функции.
Изменение диастолической функции ЛЖ у больных АГ II степени на фоне СД средней тяжести проявлялось снижением скорости раннего диастолического наполнения (Vе, 0,52?0,19 м/c) и увеличением скорости позднего диастолического наполнения (Vа, 0,94?0,16 м/c), что приводило к уменьшению отношения скоростей Vе/Vа, увеличению IVRT (112?14 м/c) и DT (256?32 м/c). Указанные изменения свидетельствовали о развитии диастолической дисфункции с замедленной релаксацией, т.е. возникновении допплеровского спектра трансмитрального потока “гипертрофического” типа. Этот тип спектра характерен для больных с незначительным поражением миокарда и еще сохраненной податливостью стенок левого желудочка.
В группе больных АГ II степени в сочетании с СД 2 типа тяжелой формы на фоне течения заболевания отмечено прогрессирование поражения миокарда, что характеризовалось снижением податливости миокарда и повышением скорости раннего диастолического наполнения (Vе, 1,1?0,17 м/c), замедлением скорости позднего диастолического наполнения (Vа, 0,54?0,16 м/c), что обусловило укорочение IVRT (141?32 м/c) и DT (64?14 м/c). Допплеровский спектр трансмитрального потока у данных больных занимал промежуточное положение, т.е. сответствовал “псевдонормальному типу гемодинамических ” нарушений. Данные изменения свидетельствуют о том, что гипертрофический тип диастолической дисфункции трансформируется в менее благоприятный «псевдонормальный» тип спектра трансмитрального диастолического потока. Определяемая высокая частота диастолической дисфункции у больных с сочетанной патологией обусловлена наличием гипертрофии миокарда левого желудочка.
Выводы. У всех больных АГ на фоне СД 2 типа выявлена ГМЛЖ, степень выраженности которой зависит от тяжести течения сахарного диабета. Изменения внутрисердечной гемодинамики у больных АГ на фоне СД 2 типа характеризуются развитием диастолической дисфункции левого желудочка. Выявленные нарушения обусловливают необходимость исследования показателей кардиогемодинамики на ранних этапах развития заболевания с целью разработки медикаментозных методов коррекции нарушений, контроля прогрессирования ГМЛЖ и инверсии доплеровского спектра диастолического наполнения левого желудочка.

Литература.
1. Аметов А.С., Демидова Т.Ю. “ Инсулиннезависимый сахарный диабет и артериальная гипертония. Патогенез. Проблемы управления. ” Москва. – 1999.
2. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Артериальная гипертензия при сахарном диабете. // Рус. мед. журнал. - №5. – 2001.
3. Kannel, W.B. Rolle of diabetes in congestive heart failure: the Framingem study / W.B. Kfnnel, M. Hjortland, W. Casteli // Am. J. Cardiol. – 1972. – vol. 34. – p.29-34.
4. Schoker, D.D. Epidemiology and risk factors for heart failure in the eldery/ D.D. Schoker // Clin. Geriats. Med. – 2000. – vol.- 16(3). – p. 407-418.
5. Wilson, P.W. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories / P.W.Wilson, R.B. D’Agostino, D.Levy, A.M. Belanger, H. Sibershats, W.B. Kannel // Circulation. – 1998. – vol.97(18). – p. 1837-1847.