Краевой клинический центр по профилактике и борьбе со СПИД, г. Владивосток.

Эта работа опубликована в сборнике научных трудов «Естествознание и гуманизм» (2006 год, Том 3, выпуск 2), под редакцией проф., д.б.н. Ильинских Н.Н. Посмотреть титульный лист сборника

ВИЧ и туберкулёз – это две взаимосвязанные эпидемии, являющиеся ведущими инфекционными причинами смертности во всём мире.
В мире проживает около 40 млн. людей с ВИЧ/СПИДом. Только в 2003 году было инфицировано около 5 млн. На конец 2003 года частота новых инфекций и общая частота ВИЧ/СПИДа в различных частях света составляла: Западная Европа  - 30-40 тыс. и 520-680 тыс.; Восточная Европа и Центральная Азия – 180-280 тыс. и 1,2 – 1,8 млн.; Северная Америка – 36-54 тыс. и 790 тыс. – 1,2 млн.; Карибы 45-80 тыс. и 350-590 тыс.; Латинская Америка 120-180 тыс. и 1,3 – 1,9 млн.; Северная и Восточная Африка - 43-67 тыс. и 470-730 тыс.; Субсахара – 3 – 3,4 млн. и 25 – 28,2 млн.; Восточная Азия и Океания 150-270 тыс. и   700 тыс. – 1,3 млн.; Южная и Юго-восточная Азия - 610 тыс.- 1,2 млн. и 4,6-8,2 млн; Австралия и Новая Зеландия 100-1000 и 12-18 тыс. соответственно [25]. По оценкам специалистов, Россия находится на гране катастрофы: распространение СПИДа достигает уровня пандемии в Африке [1]. По мнению В.Покровского, при сохраненных темпах эпидемии к концу 2007 года ВИЧ-инфекцией заразится более 5 млн. россиян [1].
Показано, что почти треть населения мира инфицировано M. Tuberculosis (МТБ) и у 5-15% из них развивается клиника туберкулёза в течении жизни [8]. ВОЗ оценила, что в 2001г. было 484000 новых ТВ случаев в Европе, что составило  6 % от всех зарегистрированных случаев ТВ в мире. Более высокое распостранение  M.tuberculosis отмечается в Юго-Западной Европе, а M. аvium в Северной Европе. Отмечено, что M.bovis является частой причиной смертности среди ВИЧ-инфицированных [16], а M. Kansassii преимущественно вызывает патологию у ВИЧ-отрицательных мужчин [14].  M. Kolditz и соавторами впервые описали 2 случая лёгочной патологии у ВИЧ-инфицированных, вызванной M. tilburgii  [12].
Российская Федерация занимает девятое место в мире по заболеваемости туберкулёзом (ТБ) и имеет высокую его  распостраненность в течение последнего десятилетия (от 90 до 230 на 100 тыс. населения за 1998 – 2003 г.г.), при этом показатели вдвое превышают предыдущий десятилетний период [20].  Заболеваемость туберкулёзом снижается  в странах западной и центральной Европы, но   увеличивается в Восточной Европе. 
      В последние годы пик выявляемости случаев ТБ и смертности смещается в сторону молодого возраста. Существует корреляционная зависимость  показателей заболеваемости, смертности от ТБ и социально-демографических, социально-экономических параметров. Однако в некоторых странах, например в Турции, не отмечено какой-либо взаимосвязи между распостранением лёгочного туберкулёза и возрастом, полом, социальным статусом [3].
В целом, высокий уровень распостранения ТВ связан с социально-экономическим кризисом, эпидемией ВИЧ и ростом лекарственно-устойчивых штаммов возбудителя туберкулёза. Pritchard A.J., Hayvard A.S (2003) связывают подъём заболеваемости туберкулёзом, в первую очередь, с широким распостранением ВИЧ- инфекции [21]. Это подтверждает ситуация в Восточной Европе, где идет значительный рост ВИЧ-ассоциированного туберкулёза. В некоторых странах вследствие ВИЧ-инфекции число больных туберкулезом возросло в четыре раза за последние десять лет [19]. ВИЧ-позитивные люди имеют высокий риск инфицирования и сокращенный инкубационный период ТВ,  восприимчивы к реинфекции, включая реинфекцию с установлением мультирезистентности.
Во всем мире, 9 % из 8.3 миллионов ежегодных новых случаев TB регистрируются среди ВИЧ-инфицированных  и он занимает лидирующее положение в ряду причин смерти ВИЧ-инфицированных больных [6]. С туберкулёзом связана треть всех смертных случаев СПИДа, 99% которых наблюдаются в развивающихся странах.
Наиболее сложная ситуация по распостранению ВИЧ-ассоциированного туберкулёза складывается в Африке, где ежегодно регистрируется 200 000 новых случаев коинфекции ВИЧ и ТБ, которая является основной причиной смертности в этом регионе [17]. Эпидемиологическая ситуация, складывающаяся в Африканском регионе, накладывает отпечаток и на страны центральной Европы. Из всех зарегистрированных эпизодов ВИЧ в Великобритании к концу 2001 21% случаев был приобретён в Африке и 90% из них были инфицированы гетеросексуальным путём [24].
В настоящее же время угрожающая ситуация с ВИЧ-сочетанным туберкулёзом складывается в Азии, Восточной Европе, Латинской Америке [30].
В Российской Федерации 1 % всех новых случаев ТВ были ВИЧ-позитивными, и 35 %  взрослых со СПИДОМ умерли от ТВ. Туберкулёз в форме СПИД-индикаторного заболевания был зарегистрирован в РФ в 2000г. у 753 человек [2].
 Заболеваемость ВИЧ-сочетанным туберкулёзом  и смертность, как ожидается, значительно увеличатся в будущем.  Причем, по прогнозам ВОЗ, можно ожидать стабилизации и уменьшения распространения туберкулёза в большинстве регионов  к 2015 году, исключая Африку и Восточную Европу, где эпидемия будет нарастать.
     Эпидемиологические исследования подтверждают, что туберкулёз, как и ВИЧ-инфекция, является мультифакторным заболеванием по риску заражения.В странах  восточной и центральной Европы, эпидемия ВИЧ и ТБ сконцентрирована среди определенных групп высокого риска, главным образом среди пользователей внутривенных наркотиков. Больше чем две трети недавно диагностированных случаев ВИЧ - инфекции в Восточной Европе – среди наркопотребителей. Их число увеличивается из-за глобальной торговли наркотиками, безработицы и бедности. Отмечено, что потребление наркотиков ВИЧ-инфицированными является одним из факторов риска развития у них лёгочного туберкулёза [27]. Наркопотребители группа риска не только по ВИЧ- инфекции и ТВ, но и, как показывают некоторые исследования, по мультирезистентности к противотивотуберкулёзной терапии [19].
    Как за рубежом, так и в России значимая группа высокого риска ТВ – заключенные, особенно в переполненных местах содержания. Доказано, что риск ТВ- инфицирования  и развития заболевания выше среди заключенных, чем среди общего населения.
    По официальным данным, мигрирующее население  составляет 2.7 % и 1% от европейского и неевропейского населения соответственно [23]. И европейские и неевропейские мигранты вносят вклад в распостранение ТВ и ВИЧ эпидемии. В Корее, например, заболеваемость ТБ значительно выше среди иностранных рабочих, чем среди коренного населения [11].
 Пользователи медицинских услуг и работники службы здравоохранения часто имеют риск инфицирования M.tuberculosis. Установлено, что нозокомиальная передача ТВ среди ВИЧ-позитивных пациентов в Европе явилась причиной вспышки с высокой летальностью [19]. В России работники здравоохранения также являются группой риска по заболеаемости ТБ. Так в Самаре инфицированность ТБ среди медперсонала в десять раз выше, чем среди общего населения (741,6 на 100 тыс.2002г.) [9]. Причем риску заражения подвергаются не только медработники непосредственно обслуживающие больных, но и медперсонал лабораторий, работающий с инфицированным материалом.
         Последние исследования показывают, что на рост заболеваемости туберкулёзом влияет и поздняя диагностика ВИЧ-инфекции. Так, в США и Великобритании наблюдается высокий процент пациентов, которые не знали о том, что заражены ВИЧ, когда им был поставлен диагноз туберкулёза [22].
      Риск  развития туберкулёза у ВИЧ-инфицированных на 30% выше и максимален  при ВИЧ-инфекции с давностью от 4 до 6 лет и после 9 лет инфицирования [28]. Отмечено, что ВИЧ-инфекция является наиболее сильным фактором риска для перехода туберкулёза из латентной формы в стадию активности. ВИЧ  способствует как эндогенной реактивации, так и экзогенной реинфекции  M. Tuberculosis [10].
       Роль туберкулеза в прогрессировании ВИЧ-инфекции считается спорной. Ряд авторов отмечают прямую зависимость  между туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией [2]. Считается, что ТВ может неблагоприятно влиять на развитие  СПИДА в инфицированных коинфекцией индивидумах, стимулируя репликацию ВИЧ  непосредственно M. Tuberculosis, а также клеточными компонентами и/или посредством продукции цитокинов [18]. Однако данные утверждения основаны, главным образом, на исследованиях in vitro и на еще незавершенных эпидемиологических исследованиях.
      Изучение ситуации в индустриально-развитых и развивающихся странах показывает неоднозначные результаты о влиянии ТБ на распространение ВИЧ. Выявлено, что ВИЧ-прогрессия наиболее интенсивна в странах с предопределяющими условиями для распространения туберкулёза, по сравнению с территориями, где широко доступна противотуберкулёзная терапия.
Нет однозначного мнения о приоритетности той или иной тактики по предотвращению ВИЧ/ТБ. Currie C.S.M, Williams B.G. (2003) сравнили эффективность химиотерапии активного туберкулёза с тремя стратегиями по предотвращению: высокоактивной антиретровирусной терапией, лечением скрытой туберкулёзной инфекции и сокращением передачи ВИЧ [7]. Было показано, что даже в регионах с высокой распостранённостью ВИЧ, выявление и лечение активного туберкулёза – наиболее эффективный способ минимизировать число случаев туберкулёза, и смертных случаев [7]. Высокоактивная антиретровирусная терапия может быть эффективна, но только с очень высокими уровнями охвата ВИЧ-инфицированного населения. Стратегия лечения латентной туберкулёзной инфекции  сравнительно неэффективна. Однако некоторые авторы считают приоритетным направлением в сдерживании эпидемии ВИЧ-сочетанного туберкулёза профилактическое лечение латентной инфекции. Так в США возобновлён интерес к лечению латентной инфекции, как стратегии по контролю за туберкулёзом  [5].
 Сокращение передачи ВИЧ относительно неэффективно в предотвращении туберкулёза и смертных случаев более чем за 10 лет, но гораздо эффективнее во времени больше 20 лет [7]. Таким образом, в странах с высокой  распостранённостью ВИЧ, программы контроля за туберкулёзом должны делать акцент на лечение активного туберкулёза, а чтобы гарантировать эффективный контроль в более длинном сроке, методы предотвращения туберкулёза должны носить комплексный характер.
Подобно туберкулёзу, лечение ВИЧ- инфекции требует режимов мультитерапии, при этом формируется лекарственная устойчивость. Подобные условия обуславливают необходимость объединения программ контроля этих двух болезней и фокусирования усилий на ранней диагностике и приверженности лечению.
В этой связи разработаны экспериментальные проэкты  ДОТ-ВAAРT (строго контролируемое лечение с высокоактивной антиретровирусной терапией). Подобный проект был запущен в Бостоне, Гаити для ВИЧ –инфицированных пациентов с лекарственной резистентностью  вследствие неконтролируемой терапии [4]. Возможно, подобные модели могут быть эффективными в странах с бедными ресурсами. Эффективность внедрения программ по предотвращению ВИЧ/ТБ показана в России. В Санкт-Петербурге совместные усилия контроля предотвращают эпидемию ТБ среди ВИЧ-инфицированных [29].
 S. Limaye, J. Quin (2004) рекомендуют проводить скриннинговое обследование   пациентов с МБТ на ВИЧ-ифекцию, а особенно пациентов из групп высокого риска [15]. Исследования, проведённые в Таиланде, обосновывают необходимость скриннинга на ВИЧ и семейных контактов больных ТБ: отмечено, что распостраненность ВИЧ была больше среди контактов ВИЧ-позитивных пациентов с туберкулёзом, чем среди семейных контактов ВИЧ-негативных [25].
Очевидно, что ранний диагноз ВИЧ и ТБ, доступность антиретровирусной и противотуберкулезной терапии могут ограничивать передачу, уменьшать сочетанную заболеваемость и смертность,  улучшать качество жизни.
Возможно, действенной мерой контроля за распостранением ВИЧ-ассоциированного туберкулеза могут стать центры добровольного консультирования и обследования  на ВИЧ и ТБ  с отработанной  тактикой лечения активного туберкулёза и профилактической терапии.
    Таким образом, сочетание двух инфекционных эпидемий ВИЧ и ТБ представляет в последние годы глобальную проблему для здравоохранения практически всех стран мирового сообщества, затрагивая их социально-экономические ресурсы и предопределяя поиск новых подходов к предотвращению распространения этих заболеваний.

Список литературы.
1.    Бадхен А. СПИД, секс, здоровье. –2002.- № 4. - С. 8—9.
2.    Фролова О.П. // Проблемы туберкулёза.- 2002.- № 6.-  C. 30-33.
3.    Atalan A., Ozsahin S.L., Dogan O.T., Akkurt I. // European Respiratoru Journal.- 2004.-Vol. 24., Supp. 48.-P 196 s.
4.    Behforouz H.L., Farmer P.E., Mukherjee J.S.// Clinical infectious diseases.- 2004.-Vol. 38, pp S429-S436.
5.    Blumberg H.M., Leonard M.K., Jasmer R.M.// JAMA.-2005.-Vol. 8.-Iss. 293(22). P.2776-84.
6.    Corbett EL. Watt CJ, Walker N. et al.// Arch. Hit. Med.- 2003.-Vol. 163.- PP.1009-1021.
7.    Currie C.S.M., Williams B.G., Cheng R.C.H.// AIDS.- 2003.- Vol 17, Iss 17, pp. 2501-2508. 
8.    Fraser R.S., Muller N.L., Colman N. Pare P.D. Myco-bacteria. In: Fraser and Pare's Diagnosis of Diseases of the Chest. 4th Edn. Philadelphia. PA. USA. VV.B. Saunders Company. 1999: pp. 798-873.
9.    Dimitrova B., Hutchings A., Atun R. et al.  // Tuberc. Lung. Dis.  –2005.- Vol.9(1). -P. 43-8.
10.    Girardi E., Raviglione M.C., Antonucci G. Godfrey-Faussett P. // AIDS.- 2000.- Vol.14, Suppl. 3.-P. 47-S56.
11.    Ki-Hwan Jung, Sung-Yong Lee, Sang-Yeub Lee et al. // European Respiratoru Journal.- 2004.-Vol. 24, Supp. 48.-P190s-191s.
12.    Kolditz M., Halank M., Spornraft-Ragaller P. et al.// Infection. 2005.- Vol.33 (4).-P.278-81.
13.    Kumarasamy N., Solomon S., Flanigan T.P., et al.// Clinical infectious diseases.-2003.- Vol. 36, Iss 1, pp 79-85.
14.    Leal Arranz M.V., Gaafar A., Unzaga Baranano M.J.// Arch Bronconeumol.- 2005.-Vol. 41(5).- P.296.
15.    Limaye S., Quin J. // Internal medicine journal.- 2004.-Vol. 34, Iss 4.- P. 203-U2.
16.      LoBue P.A., Moser K.S.// Int. J. Tuberc. Lung Dis.- 2005.- Vol.9(3).-P.333-8.
17.    Maher D., Harries A., Getahun H.// Trop. Med. Int. Health. –2005.-Vol.10 (8).- P. 734-42.
18.    Nakata K., Rom W.N., Honda Y.// Am J. Respi.r Crit. Care Med.- 1997.-Vol.155.-P. 996-1003.
19.    P. de Colombani, N. Banatvala, R. Zaleskis.// Eur. Resp. J. –2004.-Vol.24. P. 493-501.
20.    Popov S., Puzanov V., Sabgaida T. // European Respiratoru Journal.- 2004.-Vol. 24, Supp. 48.-P198s.
21.    Pritchard A.J.,Hayward A.C., Monk P.N.,Neal K.R.// Epidemiol.and Infec.-2003.-Vol.130, N3.-P.481-483.
22.    Sackoff J., Bernard M.A., Adams L.//. Int. J. Tuberc .Lung. Dis.- 2001. Vol. 5.- P.489.
23.    Salt J. Current trends in international migration in Europe.CDMG/2002/26 Strasbourg, Council of Europe (2002) www.coe.int/T/E/SociaLCohesion/Migration/Documentation.
24.    Sinka K., Mortimer J., Evans B. // AIDS.- 2003.- Vol. 17, Iss 11.- P 1683-1690.
25.    Suggaravetsiri P., Yanai H., Chongsuvivatwong V. et al.  // J. Tuberc. Lung Dis.-2003.- Vol. 7, Iss 12. –P. S424-S431.
26.    Taeron C.//J. democr. Sanit. -2004. -№ 162.- P.4-5.
27.    Thorpe L.E., Frederick M., Pitt J. et al. //JAIDS J. of  acquired immune deficiency syndromes.- 2004.-Vol. 37, Iss 3. –P. 1423-1430.
28.    Vanasten L., Langendam M., Zangerle R. et al.  // AIDS.- 2003.- Vol..17, Iss 8.-P. 1201-1208.
29.    Van Rie A., Zhemkov V., Granskaya J. et al.// Int. J. Tuberc. Lung Dis.- 2005.- Vol.9(7).-P.740-5.
30.    Williams B.G. // SCIENCE.- 2003.- Vol 301, Iss 5639. -P. 1535-1537.