Эта работа опубликована в сборнике научных трудов «Естествознание и гуманизм» (2006 год, Том 3, выпуск 3), под редакцией проф., д.б.н. Ильинских Н.Н. Посмотреть титульный лист сборника

Вирусные гепатиты относятся к наиболее социально значимым проблемам медицинской науки и практического здравоохранения, т.к. характеризуются повсеместным распространением, непрерывно увеличивающейся заболеваемостью, частым формированием неблагоприятных исходов и смертностью связанной как с острыми, так и хроническими формами болезни.
Несмотря на обилие научных публикаций по вопросам эпидемиологии, патогенеза, клиники, терапии, осложнений и исходов вирусных гепатитов многие стороны проблемы остаются не решенными.
Совершенно новая клиническая и социальная проблема, которая в последнее время приобрела особую актуальность – хронические вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи у больных с дислипопротеидемическими состояниями. В 1998 году академик Савельев В.С., предложил объединить патогенетически связанные с нарушением липидного гомеостаза нозологические формы в липидный дистресс-синдром (ЛДС). Многолетними исследованиями доказано, что ЛДС Савельева всегда формируется на фоне функциональных расстройств печени – нарушений синтеза желчи гепатоцитами и её выделения из печени, а также снижения активности купферовских клеток ретикулоэндотелия печени. Одной из форм ЛДС является холестероз желчного пузыря (ХЖП). Также уже доказано, что именно ХЖП с нарушением его моторно-эвакуационной функцией, сопровождающийся нарушением синтеза желчи в печени и замедлением её поступления в кишечник, является ранним клиническим манифестом ЛДС. 
Вирус гепатита С (HCV) является основной причиной развития хронических заболеваний печени Тяжесть заболевания варьирует от бессимптомной хронической инфекции до цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.
    Многие авторы придерживаются мнения, что гиперхолестеринемия является не единственной и не обязательной причиной развития ХЖП. Ведущая роль в развитии холестероза желчного пузыря (ХЖП) принадлежит нарушению процессов метаболизма и транспорта холестерина (ХС) в организме, осуществляемых комплексом липопротеинов различной плотности, в первую очередь высокой (ЛПВП) и низкой (ЛПНП). Установлено, что липиды крови и их апобелковый компонент являются важным фактором, определяющим уровень и состояние холестерина желчи. Выделяют два основных механизма в развитии ХЖП. С одной стороны, нарушается отток ХС с мембран периферических клеток (стенки желчного пузыря) вследствие снижения холестеринакцепторных свойств ЛПВП, что приводит к депонированию ХС в стенке желчного пузыря. С другой стороны, увеличение концентрации ХС ЛПНП в крови приводит к выведению через желчь большого количества ХС.
    Несмотря на то, что в изучении патогенеза ХЖП отмечен определенный прогресс, отсутствуют сведения о частоте выявления различных форм, патогенетической терапия ХЖП у больных ХГ С. Развитие ХЖП у больных ХГ С можно рассматривать как осложнение, которое существенно ухудшает течение ХГ С, кроме того, является предстадией желчнокаменной болезни. Поэтому своевременная диагностика и поиск наиболее эффективных терапевтических средств купирования этих проявлений остается актуальной проблемой практической гепатологии.
Цель нашей работы заключалась в изучении клинических, биохимических, ультрасонографических особенностей холестероза желчного пузыря у больных с хроническим гепатитом С, а также в оценке эффективности применения УДХК при ХЖП у больных ХГ С.
Материалы и методы исследования. Для решения поставленной цели нами обследовано 144 пациента ХГС с ХЖП, в возрасте от 17 до 60 лет (мужчин-88, женщин-62). Средний возраст больных при первом обследовании в нашей клинике составил в среднем 35,92±3,2 лет, при этом у мужчин и у женщин он не отличался.
Диагноз ХГ С верифицирован при выявлении методом ИФА антител к HCV, наличии РНК HCV в сыворотке крови, определяемой методом ПЦР, генотип HCV определяли методом обратной гибридизации. Всем больным проводили биохимическое исследование крови с определением липидного спектра стандартным диагностическим набором, а также уровень аполипопротеинов апо А-1 и апо В-100. Исследовалась сократительная функции желчного пузыря (СФЖП) при ХЖП у больных с ХВГ С. Фракцию выброса желчного пузыря (ФВЖП) измеряли через 40-60 минут после приема стандартного желчегонного завтрака. СФЖП оценивали как сниженную при ФВЖП менее 50% и как повышенную - при ФВЖП более 75.
Результаты исследования и их обсуждение. Нами установлено, что диффузно-сетчатая форма ХЖП у больных ХГС наиболее часто встречается в возрасте 28-45 лет. У пациентов старше 45 лет отмечается тенденция к повышению частоты выявления полипозной формы холестероза. Однородная желчь выявляется у 31,9% пациентов с холестерозом. В 68,1% случаев ХЖП сочетается с билиарным сладжем (БС), а в 28,5% - с холецистолитиазом (ХЛ).
При холестерозе у больных ХВГ С БС представлен взвесью гиперэхогенных частиц - 19,7%, эхонеоднородная желчь – 22,7%, сгустки более эхогенной желчи – 11,5%, густая желчь – 7,2%, замазкообразная желчь – 1,8%.
Конкременты выявлялись при ХВГ С у женщин с холестерозом в два раза чаще, чем у мужчин (соответственно в 34% и 17%). Отмечено увеличение частоты ХЛ, с возрастом пациентов от 14% (в возрасте до 25 лет) до 41% (в возрасте 50 лет и старше).
Изучение СФЖП у больных ХВГ С при холестерозе показало, что в 32,4% случаев она не изменена, среднее значение ФВЖП (53,3±16,7%) соответствует нормальным показателям. Снижение СФЖП отмечено у 43,7% больных, повышение – у 23,9%. Не выявлено зависимости СФЖП от формы ХЖП.
Анализ данных показал, что гипокинезия ЖП при БС и ХЛ у больных ХВГ С выявлялась чаще (соответственно в 42,4% и 40,7%), чем при однородной желчи (21%).
Сравнительный анализ липидного спектра крови (ммоль/л) больных ХГС с ХЖП и при ЖКБ С выявил следующее: общий ХС (ХЖП – 5,9±0,1; ЖКБ – 6,2±0,2), ХС-ЛПВП (ХЖП – 1,2±0,1; ЖКБ – 1,1±0,1), ХС-ЛПНП (ХЖП – 3,9±0,1; ЖКБ – 4,2±0,3), ТГ (ХЖП – 1,5±0,1; ЖКБ – 1,8±0,2). Таким образом, получены достоверные данные повышения содержания общего ХС, ХС-ЛПНП, ТГ и снижения уровня ХС-ЛПВП, у пациентов ХВГ С с ХЖП, однако менее выраженные, чем у больных ЖКБ (р<0,05). 
В серии наших исследований было показано, что спектр липидов у больных ХГС с ХЖП отличался увеличением соотношения АпоВ/АпоА-1 (0,95±0,082), за счет АпоВ (117,0±7,86 мг/дл), то есть имело место повышение апобелкового компонента, обеспечивающего увеличения поступления ХС в клетку.
    В зависимости от наличия или отсутствия сопутствующего холецистолитиаза (ХЛ) больные были разделены на две группы. Первую группу составили 98 пациентов с диффузной и полипозной формой холестероза (45 женщин и 53 мужчины в возрасте от 17 до 60 лет). Размеры холестериновых полипов (ХП) в этой группе больных варьировали от 2 до 14 мм в диаметре. Одиночные ХП выявлены у 34 (34,7%), а множественные 28 (28,6%) человек. В 71,4% случаев (70чел.) выявлено сочетание ХЖП у больных ХВГ С с билиарным сладжем. В 61% случаев это была взвесь гиперэхогенных частиц, в 29% сгустки желчи или густая эхонеоднородная желчь, а в 10% случаев-замазкообразная желчь. Вторую группу составили 46 пациентов, у которых ХП сочетались с ХЛ (31 женщины и 15 мужчин в возрасте от 19 до 60 лет). Размеры ХП в этой группе варьировали от 2 до 10 мм в диаметре. Одиночные ХП выявлены у 29 (63%), а множественные у 17 (37%) пациентов. Все больные имели конкременты в желчном пузыре от 2 до 15 мм в диаметре. Одиночные конкременты выявлены у 21 (45,7%), множественные у 25 пациентов (54,3%).
    Клиническая картина у большинства пациентов характеризовалась общей слабостью, быстрой утомляемостью, снижением работоспособности, наличием болей ноющего или приступообразного характера в правом подреберье, чувством тяжести в правой половине живота, тошнотой, отрыжкой, горечью и сухостью во рту, вздутием живота, у некоторых больных отмечалась желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек.
Больным двух групп проведена терапия УДХК в стандартной дозе 10 мг/кг массы тела (урсосан, РRО.МЕD.СS, Прага). Основанием для выбора препаратов УДХК послужили, известные факты они значительно лучше по сравнению с препаратами ХДХК переносятся, практически не оказывают побочных эффектов даже при длительном применении. Сроки лечения пациентов обеих групп составили от 3 до 12 мес. В зависимости от продолжительности урсотерапии пациенты первой группы распределились следующим образом. Лечение продолжительностью З - 6 месяцев получали 95 (96,9%) пациентов 7-12 месяцев 58 (59,2%). Во второй группе лечение в сроки до 6 месяцев получали 45 пациентов (97,8%), до 12 месяцев 19 (41,3%).
    Анализ полученных результатов показал, что положительный эффект (растворение части или всех полипов, а также уменьшение их размеров) на фоне урсотерапии у пациентов первой группы был отмечен у 80 из 95 человек (84,2%). При этом полное растворение всех полипов наступило у 10 (12,5%), частичное у 19 (23,8%), а уменьшение их размеров - у 38 (47,5%). В 16,2% случаев эффекта не получено.
    Во второй группе положительный эффект урсотерапии был отмечен у 28 из 45 пациентов (62,2%). При этом полное растворение всех полипов наступило у 4 (14,2%), частичное – у 5 (17,9%), а уменьшение их размеров - у 10 (35,7%). В 32,2% случаев эффекта не получено. Как видно из полученных данных, положительный эффект урсотерапии в отношении ХП в первой группе был выше и составил 83,8%, в то время как во второй группе 67,8% (различие статистически достоверно, р<0,001).
    Для оценки литолитического эффекта был проведен анализ в отношении желчных конкрементов пациентов второй группы, который показал, что полное их растворение или уменьшение в размерах превышало эффективность урсотерапии в отношении ХП как первой, так и второй группы и составило 83% (у 37 из 45 пациентов). Этот показатель оказался достоверно выше показателя регресса ХП во второй группе (р<0,005), однако не имел статистически достоверной разницы по сравнению с эффективностью терапии в отношении ХП пациентов первой группы. Исследования показали, что полное растворение всех имеющихся конкрементов наступило в 38% случаев (17 из 45), части в 22,2% (10 из 45) и уменьшение их в размерах - в 22,2% (10 из 45). Не получено эффекта в 17,6% случаев. Показатели эффективности урсотерапии желчных камней были достоверно выше тех же показателей в отношении ХП в обеих группах. Это касалось как полного их растворения (р<0,01), так и суммарного эффекта, включающего полное растворение всех или части ХП как в первой, так и во второй группах больных (р<0,001).
    Что касается эффективности Урсосана в плане клинических, биохимических и гистологических проявлений ХВГ С, которые имеются у наших пациентов, то отмечается благоприятная динамика состояния больных. Контроль биохимических показателей, так же как и ультразвуковых проводился через 6, 12 мес. Через 3 мес. от момента назначения Урсосана у всех больных отмечалось улучшения самочувствия, у 40 из 43 принимавших препарат исчезал болевой синдром. У 52% отмечалось уменьшение размеров печени и её пальпаторной плотности. У 33 чел. исчезла болезненность в точке желчного пузыря. В сыворотке крови на 4 - 6 мес. лечения отмечалась положительная динамика по всем биохимическим показателям. Нормализация уровня билирубина и уменьшение активности ферментов холестаза были отмечены у всех 43 человек, цитолиза у 35 больных. По данным УЗИ кроме происходящих положительных изменений описанных выше, через 6 мес. у 24 пациентов наблюдалось улучшение эхоструктуры печени. Таким образом, назначение УДХК при ХЖП у больных ХВГ С приводит к клиническому, биохимическому и гистологическому эффекту, благоприятно воздействует на состояние ткани печени и желчного пузыря.
ВЫВОДЫ:
1.    При ХГС у больных с ХЖП нарушается липидный обмен. Нормальный уровень холестерина сыворотки крови не исключает наличия изменений в различных фракциях липопротеидов.
2.    Спектр липидов сыворотки крови у больных ХГС с ХЖП характеризуется снижением концентрации ХС ЛПВ и увеличением ХС ЛПН.
3.    При ХЖП у больных ХГС в качестве средства консервативной терапии могут быть применены препараты урсодезоксихолевой кислоты.
4.    Эффективность уросотерапии зависит от сроков лечения. Наиболее выраженный эффект наступает при продолжительности лечения 7-9 месяцев.
5.    При сочетании ХЖП у больных с ХГС с холецистолитиазом частота и темпы растворения желчных камней выше по сравнению с холестериновыми полипами.
6.    Урсотерапия улучшает холерез и холецистокинез, что препятствует формированию билиарного сладжа и желчных камней.
7.    Наличие камней в желчном пузыре, с одной стороны, оказывает отрицательное влияние на эффективность урсотерапии в отношении ХП, с другой стороны, желчные конкременты по сравнению с ХП растворяются значительно эффективнее.