Красноярская  государственная  медицинская  академия, ЦНИЛ

Эта работа опубликована в сборнике научных трудов «Естествознание и гуманизм» (2005 год, Том 2, выпуск 3), под редакцией проф., д.б.н. Ильинских Н.Н. Посмотреть титульный лист сборника

     В Российской Федерации  в  настоящее время  сложились  условия,  которые  способствуют росту  паразитарных заболеваний. Ежегодно  в стране регистрируется  от 1,2 до 1,5 миллиардов  случаев заболеваний   паразитарными  болезнями, среди которых   нередко обнаруживается   токсокароз.    Токсокароз вызывает  поражение внутренних органов, порой с необратимыми последствиями  и влияет  на  репродуктивную  функцию (невынашиваемость беременности, бесплодие)  [1,3,6,7].  
    Токсокароз  относится к  гельминтозам, вызываемый личинами аскарид собак (Toxocara canis) с преобладанием пораженности у щенят. Бродячие собаки, особенно в городах, обусловливают высокую обсемененность яйцами токсокар. Половозрелые гельминты паразитируют в кишечнике собак. Неинвазионные яйца токсокар  выделяются с фекалиями животных и загрязняют внешнюю среду. Созревание их происходит во внешней среде в течение 15-20 дней (при оптимальных условиях).
     Увеличению числа случаев  токсокароза   способствует  загрязнение почвы яйцами токсокар. Инфицирование человека токсокарами происходит через шерсть животных при контакте с ними, употреблении мяса (особенно диких животных), подвергнутого недостаточной термической обработке или в сыром виде (чаще строганина), обсеменении яйцами токсокар овощей, фруктов, продуктов [7]. Из яиц, попавших в пищеварительный тракт человека, в верхнем отделе тонкой кишки созревают и выходят личинки, которые гематогенным  путем попадают в портальный кровоток.  Далее личинки из  печени током крови заносятся в легкие, легочные вены (через капиляры) и по большому кругу крововобращения  мигрируют по всему организму, поражая  мозг, глаза, печень,   селезенку,  сердце, поджелудочную железу, мышцы и другие органы и системы.  Возможно также  проникновение токсокар  в бронхиолы и ротоглотку (по трахеобронхиальному дереву). При повтороном заглатывании личинок в желудочно-кишечном тракте частично происходит их гибель. Личинки, осевшие в тканях, не растут, постепенно огружаются гранулемами, что  обеспечивает   их длительнцую жизнеспособность  организме человека в течение нескольких месяцев и даже лет.
      В условиях сниженного иммунитета  возможно рецидивирующее течение токсокароза, которое   также обусловлено   периодическим возобновлением миграции личинок токсокар.
     Трудности клинической диагностики токсокароза связаны не только с многообразием клинических проявлений, отсутствием возможности серодиагностики, но и недостаточными знаниями  врачами клиники данного заболевания. Кроме этого практически не учитывается положительный эпидемиологический анамнез, результаты лабораторных исследований  (анализ периферической крови  с наличием  повышенного содержания эозинофиллов, данные УЗИ орагнов  брюшной полости), и  больной нередко в течение многих  лет  лечится  по поводу рецидивирующего бронхита, бронхиальной астмы, аллергоза, крапивницы, дискинезии желчных путей, гепатита и др. заболевания.
     Ведущими в лабораторной диагностике  токсокараза являются иммунологические тесты.  Диагностически значимыми титрами антител считаются 1:400 и выше, определяемые методом иммуноферментного анализа [2,7], однако в виду малого поступления возбудителя в организм, образования капсул,  титр антител к антигену токсокар нередко бывает низким (1:100).  При наличии клинических симптомов заболевания,  эозинофилии в периферической  крови и  обнаружении антител к  токсокарам  принимается решение  о лечении пациентов.
     Целью работы явилось изучение  особенностей клиники   и комплексной терапии токосокароза у взрослых на современном этапе.
    Под наблюдением находился 61 взрослый от 20 до 73 лет, из них мужчин было 26 (42,6%), женщин – 35(57,4%) человек.  По возрасту больные распределились следующим образом:  преобладала группа больных от 40 до 50 лет, что составило  1/3 (34,4%) от числа наблюдавшихся (21 человек).  Лиц старше 50 лет было 15 (24,6%) человек, пациентов 30-40 и 20-30 лет   было поровну:  21,7% (13 человек) и 19,7% (12 человек) от числа  обратившихся в консультативно–диагностический  центр Красноярской медицинской академии на базе ЦНИЛ  за последний год ( с апреля 2004 года).
       Чаще  у  больных наблюдалась моноинфекция токсокароза (34 случая), у остальных пациентов  он сочетался с другими паразитарными заболеваниями: лямблиозом – у 21 (34,5%), описторхозом – у 4 (6,5%) ,  дифиллоботриозом – у 1 (1,6%), трихинеллезом – у 1 ( 1,6%).
     Положительный  эпидемиологический анамнез обнаружен у 15(24,%) пациентов:  7 имели в доме кошку или собаку, 3 употребляли в еду строганину (мясо) или пробывали фарш, у 2  больных клинические проявления появились после земляных работ, у 3-х – после употребления огородных культур в немытом виде.   
      Острое течение токсокароза выявлено у 17 (27,9%) больных, у 11 (18,0%)  пациентов продолжительность токоскароза установить не удалось. Примерные сроки  болезни установлены у 33 (54,0%) больных, чаще они были  до года – у 15 (24,7%),  несколько  реже -  до 3-х (8,2%) лет,  с одинаковой частотой до 2 (6,5%) и  4-5 лет  (6,5%), 5-10 лет и выше 10  лет по 3 (4,9%) и 2(3,3%) случая соответственно.
     Клнические проявления токсокараза носили разнообразный характер. Нередко у  одного  пациента было по 2 жалобы (15), по 3 жалобы (16), 4 жалобы (10), и только  14 больных преъявляли по  одной жалобе.   С наибольшей   частотой больные отмечали сыпь на коже ( 28 человек),  у 13(21,3%) больных   были периодические боли в правом подреберье, у 11 (18,0%) больных – длительный, порой мучительный (не приносящий облегчения после лечения),  кашель или насморк,  у 10(16,9%)  пациентов отмечались боли в мышцах, у 5(8,2%) человек -  судорожные подергивания,  симптомы интоксикации (тошнота, головная боль слабость, недомогание)  обнаруживали у 19 пациентов.    У 9(14,8%)  больных преиодически отмечался   зуд кожи.  Жаболы на снижение зрения  преждъявляли 6 (9,8%) пациентов, 4 (6,5%) –  на боль в горле,  3-  боль в животе и суставах.  Редко отмечали потливость (2),  изжогу (2), снижение памяти (2), головокружение (2), одышку (2), чувство жара в печени, (2) сухость во рту (2), слезотечение (2)  и нарушение стула (2) человека).  Еще реже (по 1 случаю) у пациентов сохранялся длительный субфебриллитет,  отмечался запах изо рта, запоры, боль в груди, сонливость, апатия,  резь в глазах,  повышенное слюноотделение, отрыжка.
     Почти у половины больных (45,0%) обнаруживали высыпания на коже (чаще  на спине, лице, грудной клетке, реже- верхних и нижних конечностях). При пальпации у 19 (31,1%) больных отмечено увеличение печени,  из них у 8 пациентов токсокароз сочетался с лямблиозом.  Чаще была увеличена  левая доля печени, увеличение  правой доли печени  отмечено у 3   пациентов, все они,  кроме токсокароза,  имели   хроническую НСV-инфекцию.  Увеличение селезенки выявлено у 3 (4,9%) больных,  при этом у 2-х  пациентов при сочетанном течении с хронической НСV-инфекцией. У 6 пациентов обнаруживали ладонную эритему, у 3- капиллярит на щеках, у 2- отеки на лице, у 1- легкую желтуху на коже.
    УЗИ печени проведено 34 (55,7%) больным.  По данным ультразвукового сканирования печени у 12 пациентов обнаружена гепатомегалия, у 3 – гепатоспленомегалия, у 1 – спленомегалия. Чаще имели место протоковые изменения в печени и поджелудочной железе (по 9 случаев), с одинаковой частотой (по  6 случаев) обнаруживали протоковые изменения в печени и диффузные изменения в поджелудочной железе. Только диффузные изменения в печени зарегистрировали у 4 больных,  одновременно  диффузные изменения в печени поджелудочной железе  выявляли у 4 больных,  редко (2 случаях) – протоковые изменения в поджелудочной железе.   УЗИ  без изменений было  у 2-х больных токсокарозом.
     Общий анализ крови до лечения был проведен 15 (24,6%) больным, по данным которого у 9 пациентов  обнаружена эозинофилия от 5 до 21 (среднее значение 8,7 1,2),  повышение  СОЭ  у 4 больных от 16 до 26 мм/час, умеренный лейкоцитоз (12,1*109)  у 1 больного.
      На основании  выше указанных симптомов  больных при токсокарозе  чаще регистрировали токсико-аллергический  синдром (11),  реже – гепатолиенальный (8),  катаральный (6),  мышечный (5),  бронхо-легочный (3),  по  2 случая - астено-вегетативный и глазной, во всех остальных случаях (22 больных)  отмечали смешанные синдромы  с преобладанием астено-вегетативного и диспепсического синдрома (4). Преимущественно выявлялась  висцеральная форма  токсокароза (1/3 больных), что наблюдали  и другие исследователи [4.5].
    У всех больных определяли антитела к антигену токсокар в сыворотке крови с помощью тест- систем фирмы «Вектор-Бест». У 28(45,9%)  больных титр антител до лечения составил 1:100, у 25 (41,1%)  – 1:200, у 7– 1:400, у 1 больного – 1:600.
     Мы предлагаем разработанную нами комплексную терапию  токсокароза в зависимости от тяжести течения токсокароза и фоновых состояний.   
     При сочетанном течении  токсокароза с описторхозом или лямблиозом назначали паровую диету, исключали из питания сладкие, молочные и дрожжесодержащие продукты (хлеб, пироги, булочки), а также газообразующие фрукты (бананы, виноград, дыни).
      Препаратом выбора для лечения токсокароза являлся Немозол (албендазол), который  назначали  по 400 мг ежедневно (при массе тела менее 60 кг – 200 мг ) 2 раза в день во время еды,  курс лечения 10-14 дней в зависимости от давности заболевания и титра антител [4,5].  Немозол получили 50 больных токсокарозом.  Побочных реакций на прием немозола   у наблюдаемых нами пациентов не отмечено.
       Вермокс получали 11 больных,  суточная доза  которого взрослым составляла до 300 мг в сутки (по 100 мг х 3 раза в сутки)  в  течение 10 дней до 3-4 курсов с интервалом в 10 дней.  
     Перед  началом  антигельминтной терапии  проводили  иммунокоррекцию  (эхинацея,  иммунал, элеутерококк, вобэнзим,  циклоферон  по схеме, амиксин,  или полиоксидоний) в течение 1 мес.  и назначали препараты, улучшающие функцию желчевыводящих путей:     желчегонные препараты (фламин, флакумин, бербирин бисульфат, танацехол или  артехолин) в течение  10 дней  и  спазмолитики  (дюспаталин или но-шпа) в течение 5 дней.
      Затем подключали антигельминтики (с учетом фазы луны)  в сочетании с антигистаминными и симптоматическими средствами  для уменьшения токсического действия  медикаментозных средств,  продуктов распада возбудителя и их ферментов.  В лечении  токсокароза  также применяли гепатопротекторы (гепабене, карсил, силимарин, расторопша), ферментные препараты (креон,  пензитал, панзинорм форте, панкреатин форте или  мезим форте), проводили тюбажи,  чистку печени и  кишечника, используя  настой трав (березовый лист, лист смородины, спорыша,  ромашки, плоды шиповника) по 1 стакану на прием, обертывания (на ночь на область печени накладывается салфетка,  смоченная в подсоленном отваре настоя из трав) и    клизмы (на 2 л кипяченой воды 1 ст. л . лимонного сока или яблочного уксуса, 1 ч.л. соли). После чистки печени и    клизм  назначали желчегонный сбор №2,  рибоксин и адсорбенты (энтеросгель или лактофильтрум), при явлениях дисбактериоза, препараты, нормализующие кишечную микрофлору – хилак форте,   линекс, бифидобактериии или бифиформ в течение 2-4 недель.
      Эффективность проведенного лечения  определяли через 3 месяца от начала лечения: ИФА на токсокары, при  сочетании с лямблиозом  ПЦР на лямблии  (натощак, зубы не чистить, соскоб с десневых карманов),  принимая во внимания  регресс клинических проявлений заболевания, снижение титра специфических антител, уменьшение или исчезновение эозинофилии.
        После лечения немозолом у 24 (по анализам в динамике) больных  клинический эффект составил 100%, отмечалось уменьшение титра антител или становился отрицательным, в анализе периферической крови отсутствовала  или  уменьшалась эозинофилия, за остальными больными проводится динамическое наблюдение.
      Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами составляет  не менее 1 года.  По данным  Мельниченко П.И. и соавт [2]  эффективность  терапии токсокараза рекомендуется  отслеживать   в течение 6 месяцев, начиная с  30 дня после окончания лечения, на основании  3-х кратных серологических исследований, по результатам которых определяется отрицательная сероконверсия. Переболевшие снимаются с  диспансерного учета  при нормализации функций пораженных органов и положительных результатов инструментальных методов обследования (R-графия, УЗИ   органов брюшной полости и др.).

Литература
1.    Гасанова Т.А. Тосксокараз: распространение и влияние на репродуктивное здоровье / Т.А. Гасанова //  Мед. паразитология и паразитарные болезни. -2003. -№4. –С. 11-14.
2.    Диагностика, лечение  и профилактика  гельминтозов  и заболеваний, вызываемых  кишечными простейшими / П.И. Мельниченко, Ю.В.Лобзин, П.И.Огарков и др.  // Методические указания - М. 2004. – 84 с.
3.    Коллегия Министерства здравоохранения: «О мерах по улучшению профилактики  паразитарных заболеваний», протокол  заседания Правительственной комиссии по охране здоровья граждан №21 от 25 декабря 2001г.   –М. 2001
4.    Малышев Н.А. Клиника, диагностика и лечение кишечных нематодозов / Н.А.Малышев, А.М.Бронштеин // Методические рекомендации. – М.- 2003. 15с.
5.    Тканевые гельминтозы у взрослых и детей / М.М. Антонов, Антыкова Л.П., Бабаченко И.В. и др.// Методические рекомендации.- Санкт-Петербург. -2004. 39с.
6.    Трофимов С.В. Современная государственная политика в области предупреждения распространения паразитарных болезней среди населения России / С.В Трофимов, В.И.Касьянов // Мед. паразитология и паразитарные болезни. - 2004. -№3. –С.56-61.
7.    Лысенко А.Я. Токсокароз /  А.Я.Лысенко, Т.Н.Константинова, Т.И.Авдюхина // Учебное пособие.  - М. – 1999. –24с.