Нижегородский Областной Онкологический Диспансер

Эта работа опубликована в сборнике научных трудов «Естествознание и гуманизм» (2005 год, Том 2, выпуск 4), под редакцией проф., д.б.н. Ильинских Н.Н. Посмотреть титульный лист сборника

Рак пищевода занимает VI место в структуре онкологических заболеваний и III среди опухолей желудочнокишечного тракта, вместе с тем показатели одногодичной летальности при данном заболевании являются максимальными среди всех злокачетсвенных новообразований и достигают 65 % [1, 2].
Локализация и распространённость процесса играют принципиальную роль в планировании лечения данной категории больных, определяют объём и хирургический доступ при операции, ставят показания для комбинированного лечения, выявляют возможность выполнения органосохранных операций или эндоскопического удаления опухоли по типу мукозэктомии.
Задача определения внутристеночных границ роста новообразований пищевода во время эндоскопического исследования осложняется тем, что среди опухолей данной локализации преобладают изъязвлённые и инфильтративные формы [1], при которых видимая граница не совпадает с уровнем внутристеночного инвазивного роста.
Среди современных методов диагностики патологических изменений слизистой пищевода, наиболее перспективным является оптическая когерентная томография (ОКТ). Метод основан на интерферометрическом детектировании рассеянного света ближнего инфракрасного диапазона. Имея высокое пространственное разрешение (до 10-15 мкм) и достаточную для исследования внутрислизистого распространения опухоли глубину сканирования (до 2 мм), ОКТ выявляет детальную картину границ различных гистологических структур слизистой, позволяя в реальном масштабе времени изучить мезоскопическое строение стенки органа и выполнить эндоскопическую маркировку уровня границ поражения [3, 4].
Под нашим наблюдением находилось 26 пациентов с дистальным раком пищевода (10 – аденокарцинома желудка с переходом на пищевод, 13 – плоскоклнточный рак пищевода, 3 – аденокарцинома из метапластического эпителия). Эндоскопически выполнялось ОКТ сканирование визуальной границы опухоли и вышерасположенной слизистой с последующей маркировкой метиленовым синим или электрометками. Правильность определения верхней границы опухоли пищевода проверялась морфологически - исследованием послеоперационного материла.
В 24 случаях граница опухолевого роста по данным ОКТ соответствовала гистологической границе. Граница распространения плоскоклеточного рака  и аденокарциномы из метапластического эпителия была в 100% случаев определена верно. Граница роста аденокарциномы желудка с переходом на пищевод была распознана верно в 85% случаев. Расхождение ОКТ- и морфологической границы опухолевого роста выявлено в 2 случаях при аденокарциноме желудка с переходом на пищевод, когда имел место внутристеночный рост опухоли по мышечному слою.
Лечение больных с опухолями шейного и верхнегрудного отдела пищевода, доля которых составляет 10%, представляет наиболее сложную задачу. Травматичность оперативного вмешательства и быстрый переход новообразования на органы средостения обуславливает самый низкий показатель резектабельности при опухолях проксимальной трети пищевода. В случае симптоматического лечения, наложение гастростомы для питания, не влияет на продолжительность жизни, не всегда приводит к стабилизации массы тела, тяжело психологически воспринимается больными, ведёт к социальной дезадаптации. Эндоскопическое стентирование является перспективным направлением паллиативного неинвазивного лечения новообразований данной локализации, позволяющим добиться реканализации опухолевого стеноза.
Под нашим наблюдением находился больной К. 57 лет, с верифицированным гистологически плоскоклеточным раком верхней трети пищевода, T4NxM0, осложнённым дисфагией III - IV. За медицинской помощью обратился через 5 месяцев после начала заболевания. При поступлении в стационар, больной ослаблен, кахектичен. При ФГДС верхняя граница опухолевого роста находилась на 24 см от края резцов. Протяжённость новообразования по данным рентгенографии пищевода составила 7 см. Учитывая распространённость процесса и выраженный дефицит массы тела, операция не показана. Лечение было начато с курса лучевой терапии дробными фракциями в СОД 70 Гр. При контрольной ФГДС после окончания облучения диаметр просвета пищевода в области опухолевого стеноза составил 4 мм, в связи с чем проведено бужирование по стандартной методике, что позволило расширить просвет органа в области сужения до 10 мм. Затем, под рентгеноскопическим контролем выполнена установка пищеводного Z-стента с боковыми фиксаторами Cook-Z Stent GZNES-18-12-PE-PEL. Диаметр дистальных отделов стента – 3 см, цетральной части – 1,5 см.
Сложность постановки стента в данной ситуации определялась близостью глоточного жома, нижний край которого находится в 20 см от края резцов, поэтому при постановке стента необходимо было точно определить верхнюю границу опухолевого роста, что было достигнуто с помощью ОКТ. Таким образом, удалось максимально отступить от уровня глоточного жома и сохранить его замыкательную функцию. После проведённого лечения, дисфагия полностью разрешилась, каких либо жалоб, связанных с нарушением акта глотания или прохождения пищи больной не предъявляет, выписан с улучшением.
Таким образом, возможности ОКТ в диагностике злокачественных новообразований, позволяет использовать данный метод в хирургии пищевода для нахождения границ резекции во время операции и при оказании паллиативной помощи для определения уровня установки пищеводных стентов.

Литература
1.    Мельников О. Р.. Рак пищевода: клиническая картина и стадирование заболевания. // Практическая онкология. – 2003 - №2 – C. 66 – 69.
2.    Янкин А. В.. Рак пищевода: от статистики к диагностике. // Практическая онкология. – 2003 - №2 – C. 61 – 65.
3.    A F Fercher, W Drexler, C K Hitzenberger and T Lasser Optical coherence tomography—principles and applications. // Rep. Prog. Phys. – 2003. – Vol. 66. – P. 239–303.
4.    Ananya D., M. V. Sivak, A. Chak et al.. High-resolution endoscopic imaging of the GI tract: comparative study of optical coherence tomography versus high-frequency catheter probe EUS. // Gastrointest Endosc. –  2001. – Vol. 54. – P. 219-24.