ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

В настоящее время в мире проводится огромное количество кардиохирургических операций, однако в литературе до сих пор не освещены вопросы возникновения и профилактики аритмий в послеоперационном периоде. Очевидно, что причины их возникновения в оперированном сердце отличаются от таковых в неоперированном. Хотя на данном этапе развития аритмологии возможно скорректировать практически любые нарушения ритма, возникающие в послеоперационном периоде, тем не менее, проще и безопаснее для пациента выполнять профилактику возникновения этих аритмий в момент проведения хирургического лечения. Кроме того, ассоциированные с аритмиями осложнения достаточно часты и нередко приводят к гибели пациентов [1, 2].
Цель исследования. Оценить частоту возникновения жизнеугрожающих аритмий и их структуру у пациентов после операции протезирования митрального клапана в зависимости от вида атриотомического доступа к митральному клапану и пути введения кардиоплегических растворов.
Материал и методы. В отделе сердечно-сосудистой хирургии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН нами изучены истории болезни 91 пациента (36 женщин и 56 мужчин) в возрасте от 17 до 64 лет (средний возраст 44±8,4 года), которым в период с 1989 по 2005 г. было выполнено изолированное протезирование митрального клапана различными типами искусственных клапанов сердца. Все пациенты страдали неревматическим поражением митрального клапана (миксоматозная дегенерация створок клапана – 42 пациента (46 %), хронический первичный инфекционный эндокардит – 42 пациента (46 %), прочие поражения клапанов (кардиопатии, травматический отрыв хорд) – 7 пациентов (8 %). Все пациенты имели до операции синусовый ритм, диаметр правого предсердия 63,2±7,9 мм, диаметр левого предсердия 38,3±1,6 мм, среднее давление в легочной артерии 41,3±8,6 мм рт.ст.
При протезировании митрального клапана использовались следующие виды атриотомических доступов: разрез стенки правого предсердия до задней межпредсердной борозды и атриосептотомия через задний верхний край овальной ямки (транссептальный); левая атриотомия вдоль задней межпредсердной борозды.
Использовали анте- и ретроградный пути введения кардиоплегических растворов. При антеградной кардиоплегии раствор вводился в корень аорты, при ретроградной кардиоплегии – путем канюляции коронарного синуса, под постоянным контролем давления в коронарном синусе для предотвращения развития интерстициального отёка миокарда.
Пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от пути введения кардиоплегического раствора и атриотомического доступа к митральному клапану. В первую группу вошли пациенты, которым проводилась антеградная кардиоплегия, а доступ к митральному клапану осуществлен путём левой атриотомии – 20 пациентов (22 %). Во вторую группу вошли пациенты, которым проводилась антеградная кардиоплегия, но доступ к митральному клапану осуществлён путём правой атриотомии и атриосептотомии через задне-верхний край овальной ямки – 35 человек (38 %). В третью группу вошли пациенты, которым кардиоплегический раствор подавался ретроградно, путём канюляции устья коронарного синуса, а доступ к митральному клапану осуществлялся путём левой атриотомии – 16 человек (18 %). В четвёртую группу вошли пациенты с ретроградным введением кардиоплегического раствора и транссептальным доступом к митральному клапану – 20 человек (22 %).
В качестве контрольной группы взяты 20 пациентов с ишемической болезнью сердца, которым было выполнено аортокоронарное шунтирование с использованием антеградной фармако-холодовой кардиоплегии раствором «Кустодиол» (среднее количество шунтов 2?3).
Результаты и их обсуждение. Время искусственного кровообращения при проведении антеградной кардиоплегии составило, в среднем, 140±4,5 мин, среднее время ишемии миокарда 92±5,2мин. В случаях с ретроградной кардиоплегией время искусственного кровообращения составило, в среднем, 117±4,1 мин, время ишемии миокарда, в среднем, 69±3,4 мин.
В первой группе пациентов нарушения ритма наблюдались у 12 человек (60 %). При этом, структура наджелудочковых аритмий была следующей: у 7 пациентов (35 %) развилась фибрилляция предсердий (ФП), которая в последующем потребовала назначения антиаритмической терапии (ААТ) и проведения электроимпульсной терапии (ЭИТ); у 4 пациентов (20 %) развилась дисфункция синусового узла, потребовавшая проведения временной электрокардиостимуляции (ЭКС) в течение, в среднем, 4,1±1,2 суток; у 1 пациента (5 %) ДСУ на вторые сутки перешла в пароксизм ФП, потребовавший назначения антиаритмических препаратов и проведения ЭИТ перед выпиской.
Во второй группе нарушения ритма отмечены у 27 человек (77 %). Структура аритмий: у 17 пациентов (49 %) развилась ФП, которая в последующем потребовала назначения ААТ и проведения ЭИТ; у 4 пациентов (11 %) развилась ДСУ, потребовавшая проведения временной ЭКС в течение, в среднем, 3,5±1,3 суток; 3 пациента (8,5 %) – AV-блокада III степени, потребовавшая имплантации постоянного ЭКС, у 3 пациентов (8,5 %) – ДС с развитием на вторые сутки ФП, потребовавшей назначения антиаритмических препаратов и проведения ЭИТ перед выпиской.
В третьей группе пациентов нарушения ритма наблюдались у 9 человек (56 %). Структура аритмий: у 3 пациентов (19 %) развилась ФП, которая в последующем потребовала назначения ААТ и проведения ЭИТ; у 6 пациентов (38 %) развилась ДСУ, потребовавшая проведения временной ЭКС в течение, в среднем, 4,2±1,1 суток.
В четвёртой группе нарушения ритма отмечены у 16 человек (80 %). При этом, структура наджелудочковых аритмий была следующей: ФП развилась у 9 пациентов (45 %); у 2 пациентов (10 %) развилась ДСУ, потребовавшая проведения временной ЭКС в течение, в среднем, 4,5±1,3 суток; 2 пациента (10 %) наблюдались с явлениями AV-блокады III степени, потребовавшей имплантации постоянного ЭКС, у 3 пациентов (15 %) отмечена ДСУ, которая на вторые сутки перешла в пароксизм ФП, потребовавший назначения антиаритмических препаратов и проведения ЭИТ перед выпиской.
В контрольной группе угрожающих жизни аритмий отмечено не было.
Выводы. Наибольшее число аритмий наблюдается после выполнения доступа к митральному клапану через правое предсердие и атриосептотомию через заднее-верхний край овальной ямки, при этом при введении кардиоплегического раствора ретроградно количество жизнеугрожающих аритмий возрастает. Левая атриотомия в меньшей степени ведёт к развитию наджелудочковых аритмий в раннем послеоперационном периоде, как в группе с антеградным, так и в группе с ретроградным введением кардиплегического раствора. В группах с ретроградным введением кардиоплегических растворов развитие аритмий наблюдается гораздо чаще, чем при антеградной, хотя структура нарушений ритма в зависимости от атриотомического доступа сохраняется, что объясняется сочетанным влиянием доступа и кардиоплегии.

Список литературы:
1. Berdajs, D. The clinical anatomy of the sinus node artery / D. Berdajs, L. Patonay, M. I. Turina // Ann. Thorac. Surg., 2003. - P. 732-735.
2. Наш первый клинический опыт применения ретроградной кардиоплегии / Л. А. Бокерия, Р. М. Муратов, Р. Р. Мовсесян, Д. Н. Положий и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2003. ? № 5. – С. 11-16.