Судебное разбирательство является традиционным для России вариантом разрешения споров о причинении вреда здоровья пациенту в результате врачебной ошибки. Однако практика, существующая в мире, доказывает, что судебный механизм не является наиболее эффективным способом разрешения конфликтов, возникающих из-за неосторожных действий врача. Представляется, что изучение зарубежного опыта будет необходимо и для нашей страны, поскольку проблемы, существующие при использовании судебной системы для рассмотрения дел, связанных с врачебными ошибками, носят универсальный характер, так как вытекают из самой природы судопроизводства.
Двумя основными недостатками судебного разбирательства гражданских дел о неосторожных действиях врачей являются: во-первых, неоправданно высокие суммы судебных издержек для обеих сторон, а во-вторых, весьма продолжительные сроки рассмотрения такого рода дел.
Так, согласно Missouri Medical Ma^ract^ Report [1], в 2000 г. судебные издержки для страхователей гражданской ответственности лечебных учреждений в штате Миссури составили 65 миллионов долларов, а период, начиная с обращения с гражданским иском о неосторожных действиях врача в суд, до получения полной компенсации пациентом, составил в среднем 44 месяца.
Использование судебного механизма в целом невыгодно для обеих сторон также и по причинам юридического характера.
Подход к правовой природе ответственности за причинение вреда здоровью пациента в результате неосторожных действий врача является различным в разных правовых системах. Так, например, в странах континентального права (Франция, Германия) ответственность врача за ущерб, нанесенный здоровью пациента, в результате врачебной ошибки, рассматривается как договорная юридическая ответственность [2]. При этом, как и в любой конструкции договорной ответственности, презюмируется виновность исполнителя в нарушении условий контракта. Отсюда, бремя доказывания распределяется следующим образом: пациент должен доказать лишь наличие и размер вреда здоровью и причинную связь между действиями врача и причиненным ему вредом, в то время как врач должен доказать свою невиновность в совершении ошибки при лечении пациента.
В государствах общего права (Англия и Уэльс, США) ответственность врача за совершение неосторожных действий, повлекших причинение вреда здоровью пациента, является внедоговорной юридической ответственностью (liability in tort) [3]. В соответствии с концепцией внедоговорной ответственности, существующей в англо-саксонской правовой системе, пациент должен доказать не только причинение ущерба и наличие причинной связи, но и факт противоправности действий врача (breach of the duty to care) [4].
Положение истца-пациента очевидно сложнее во втором примере, но в целом оно невыгодно и в первом случае из-за так называемой информационной асимметрии. То есть, пациент, как правило, не является специалистом в области медицины, поэтому для доказывания оснований иска ему необходимо привлекать дорогостоящих специалистов, которые могли бы выявить и продемонстрировать суду факт нарушения врачом правил лечения. Во-вторых, лечебные учреждения аккумулируют всю информацию о состоянии здоровья пациента и способах лечения, которым он подвергался. При желании эта информация может быть частично скрыта, изменена, уничтожена и так далее.
Судебное разбирательство дела имеет массу недостатков и с позиции лечебных учреждений и страховых компаний. В частности, громкие и продолжительные по времени судебные дела весьма негативно отражаются на их репутации, что ведет к массовым потерям клиентов. Кроме того, в подобного рода судебных спорах суды (в особенности суды присяжных) чаще, чем в других случаях, присуждают истцам суммы в размере 1 миллиона долларов и выше в случае их победы [5].
Поэтому в настоящее время в США всего около 7,4% дел о врачебных ошибках рассматривается в судебном порядке. Остальные споры (примерно 92,6%) разрешаются вне суда посредством так называемых «альтернативных способов разрешения конфликтов» (ADR или alternative dispute resolution) [6] или, иначе говоря, путем урегулирования спора частным образом, по инициативе сторон, без обращения к официальным государственным органам. За рубежом наиболее популярным альтернативным способом разрешения конфликтов между пациентами, лечебными учреждениями и страховыми компаниями является медиация, то есть ведение переговоров по урегулированию конфликта между врачом, пациентом и третьей стороной (представителем страховой компании) с помощью фигуры медиатора: не заинтересованного в деле лица, который производит независимую оценку обстоятельств конфликта и предлагает сторонам возможные пути его решения.
Для сравнения, статистические данные говорят о том, что так называемая сторона защиты (лечебное учреждение, страховая компания) тратит в виде судебных издержек по одному делу о причинении вреда здоровью пациента в результате судебной ошибки около 60 тысяч долларов, тогда как при частном урегулировании конфликта она обходится суммой в 28 тысяч долларов [6]. Пациент получает компенсацию в 78,8% случаев рассмотрения споров в частном порядке, причем средний размер такой компенсации составляет около 210 тысяч долларов (при этом средний размер возмещения при судебном разрешении дела для пациента составляет всего около 115 тысяч долларов) [6].
Однако для создания эффективной системы компенсации вреда, причиненного здоровью пациента в результате ошибки врача, только частных способов возмещения ущерба недостаточно. Они должны быть дополнены системой медицинского страхования, регулируемой на государственном уровне.
Существующие в настоящее время схемы медицинского страхования, - это в основном страхование третьей стороны (гражданской ответственности лечебных учреждений), причем выплата страховых сумм по таким схемам обусловлена наличием нарушений в действиях врача, которые повлекли вред здоровью пациента. Если здоровье пациента ухудшилось по причинам, не зависящим от врача, то компенсация не выплачивается.
Таким образом, вышеуказанные схемы медицинского страхования, во-первых, экономически неэффективны, а во-вторых, несправедливы.
Экономическая неэффективность их состоит в следующем. Поскольку судебные издержки по делам о врачебных ошибках очень высоки, то страховые компании устанавливают очень высокие страховые премии для лечебных учреждений [7]. Высокие страховые премии ведут к увеличению стоимости лечения, в результате чего увеличиваются совокупные затраты общества на содержание системы здравоохранения.
Несправедливыми данные схемы являются потому, что они проводят различие между пациентами, которые пострадали от ошибки врача, и теми, вред здоровья которым был причинен по не зависящим от врача обстоятельствам. С точки зрения пациента, однако, нет принципиальной разницы в том, ухудшилось ли его здоровье в результате неправильного лечения или по иным причинам.
Поэтому нами была разработана схема медицинского страхования, которая учитывает вышеуказанные недостатки. Данная схема состоит из двух частей или источников: первый, основной, источник - страхование первой стороны (личное страхование пациента), второй, дополнительный, источник - страхование третьей стороны (страхование гражданской ответственности лечебных учреждений).
Основной размер ущерба, причиненный здоровью пациента, будет компенсирован за счет личного страхования жизни и здоровья. Договор страхования должен заключаться пациентом исключительно на добровольной основе, и лечебное учреждение не может отказать пациенту в лечении по причине отсутствия подобного договора, хотя стоимость лечения, устанавливаемая лечебным учреждением для такого пациента, может быть несколько выше.
Вся остальная часть затрат на восстановление здоровья пациента будет возмещаться за счет страхования гражданской ответственности лечебных учреждений. Причем суммы компенсации должны выплачиваться вне зависимости от того, по каким причинам произошло ухудшение здоровья пациента после пройденного лечения (конечно, если это не произошло в результате умышленных действий самого больного). Поскольку это может вызвать значительное увеличений страховых премий, и, как следствие, стоимости лечения, должны быть введены верхние пределы выплачиваемых сумм в зависимости от размера уже полученной компенсации, тяжести вреда здоровью и тому подобного.
Таким образом, каждый пациент сможет выбирать, заключать ли ему договор страхования жизни и здоровья, который позволит ему самостоятельно определять объем возмещения, которое он получит от своей страховой компании, либо заплатить более высокую сумму за лечение, и получить компенсацию вреда здоровью в виде страховых выплат от страховой компании лечебного учреждения, верхний предел которой будет установлен заранее.