Казахский Национальный Медицинский Университет  им. С.Д. Асфендиярова  (г.Алматы, Республика Казахстан)

Эта статья опубликована сборнике научных трудов "Проблемы и перспективы современной науки" с материалами Четвертой Международной Телеконференции "Фундаментальные науки и практика" - Том 3 - №1. - Томск - 2011.

 

       В 1977 году Комитетом экспертов ВОЗ был предложен период подросткового возраста от 10 до 20 лет, и он является принятым  во многих странах мира и в настоящее время. Обоснованием для выделения в отдельную группу данного временного периода является ряд особенностей, присущих только данному возрасту. Подростковый возраст характеризуется завершением полового развития,  постепенным изменением психологических детских процессов с формированием взрослых психологических реакций и переход от полной социально-экономической зависимости от взрослых к относительной независимости [1].
       Подростками также являются и студенты начальных курсов. После поступления в Университет молодые люди уезжая из  дома, оставляют привычную среду обитания. Они начинают жить в общежитии, что, практически полностью меняет образ их жизни.  Жизнь в большом городе, вдали от родителей требует приспособления к новым условиям жизни. Кроме того, многие студенты испытывают трудности в учебе. Существуют у ряда студентов и определенные материальные трудности, связанные с повышенными запросами, характерными для этого возраста.   Изменяется качество жизни и характер питания, возрастает риск появления вредных привычек при отсутствии родительского контроля.  Это может негативно сказаться на состоянии физического и психического здоровья. Следует также принять во внимание, что ВУЗы в большинстве своем расположены в больших городах, где совершенно другая плотность населения, уровень загрязненности воздуха и принципиально отличная от села или небольшого города микробиологическая среда (более разнообразный спектр вирусов и бактерий), где у молодого человека выше риск встречи  с бактериями и вирусами, с которыми ранее   он не встречался [2,3].
           Нередко студенты первых лет обучения, приезжая в Алматы для обучения в ВУЗе  отмечают, что болеют чаще и ощущают ухудшение самочувствия. Существует термин  «часто болеющий подросток», он не так широко употребляем, как «часто болеющий ребенок», но используется в медицинской литературе с советских времен по настоящее время. Эти термины заслужили свое право на существование большим вниманием к этой проблеме педиатров и терапевтов и, конечно, частотой обращений  данных пациентов. Следует особо отметить, что «часто болеющий ребенок» это не синдром и не диагноз, а выделенная группа наблюдения, куда объединены дети и подростки, кто часто, а нередко часто и/или длительно болеет острыми респираторными заболеваниями  (ОРЗ), однако, повторные эпизоды ОРЗ не связаны с наличием стойкой наследственной и/или врожденной патологии [4,5,6]. Повышенная восприимчивость к респираторным инфекциям  данной группы обусловлена транзиторными корригируемыми отклонениями в защитных системах организма. На основании критериев, предложенных А.А. Барановым и В.Ю. Альбицким [7],  так называемая «допустимая» частота респираторных инфекций зависит от возраста ребенка, и именно частота эпизодов ОРЗ позволяет отнести пациента к  группе часто болеющих детей. Респираторные инфекционные заболевания являются самой распространенной инфекционной патологией у детей и у взрослых. И по эпидемиологическим данным у детей и подростков распространенность болезней органов дыхания в 6 раз выше, чем у взрослых [7]. Рецидивы ОРЗ способствуют формированию хронических заболеваний бронхолегочной системы, развитию патологии ЛОР-органов (синуситы, фарингит и др.). Высокая заболеваемость ОРЗ имеет медицинское и социально-экономическое значение, так как происходят пропуски занятий, ухудшается общее самочувствие. Актуальность проблемы из всего вышеописанного представляется  несомненной.  Среди возможных объяснений частых рецидивов ОРЗ у подростков можно выделить особенности эпидемиологической обстановки, отягощенный преморбидный фон (анемия, гипотрофия, дисбактериозы, диатезы и др.), особенность иммунного ответа (измененная иммунологическая реактивность), а также немалая роль отводится так называемым оппортунистическим инфекциям, в частности вирусу Эпштейна-Барр (ВЭБ).
          В свете вышеизложенной проблемы нам представляется интересным  следующий клинический случай. Больная А., 17 лет, обратилась с жалобами на частые до 6-8 раз за 1 год эпизоды респираторных заболеваний.
        Anamnesis morbi: девушка поступила в медицинский Университет, жила в общежитии и стала замечать, что стала часто болеть, т.е. начиная с I семестра I  курса, 2 года назад, когда за период осень-зима-весна переболел не менее 8 раз. Обычно, респираторное заболевание начиналось с катаральных явлений – насморка, конъюнктивита, боли в горле, нередко далее присоединялся кашель и умеренная температура. Продолжительность болезненных проявлений была около 1 недели, реже до 10-12 дней. В теплое время года  и во время каникул эпизоды ОРЗ были менее продолжительными. К врачу девушка обращалась только 2 или 3 раза. Для лечения использовались жаропонижающие средства, сосудосуживающие капли в нос, отхаркивающие препараты, антисептические растворы и отвары трав для полоскания горла. 2 раза по назначению врача были использованы антибиотики внутрь в соответствующей возрастной и курсовой дозе. Последний год осень-зима-весна эпизоды респираторной инфекции повторялись также часто – не менее 6-8 раз. Из-за высокой интенсивности учебного процесса девушка старалась не пропускать занятия и большую часть эпизодов ОРЗ переносила «на ногах», продолжала ходить на учебу,   и один из эпизодов ОРЗ осложнился двусторонней пневмонией, была госпитализирована в стационар, где в течение 2 недель получала лечение – антибактериальная, дезинтоксикационная терапия и т.д.
      Anamnesis vitae: Аллергический анамнез без особенностей. Травм не было. До 17 лет практически не болела. Хронические заболевания отрицает. Вредных привычек нет. Семейно-наследственный анамнез без особенностей. Указаний на перенесенный инфекционный мононуклеоз нет.
      Status prаesens: состояние пациентки при обращении расценивалось как удовлетворительное. На момент обращения не было проявлений острой респираторной инфекции. Больная правильного телосложения, обычного питания (рост 165 см, вес 62 кг). Костно-мышечная система – без видимой патологии. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Язык – влажный, обложен белым налетом у корня. Зев - миндалины умеренно увеличены, рыхлые, не гиперемированы. Периферические лимфатические узлы – передне-шейные, задне-шейные, подчелюстные пальпировались размером до 1,0 – 1,5 см в диаметре, числом до 2-3 в каждой группе эластической консистенции, подвижные, неспаянные, безболезненные. Над легкими перкуторно ясный легочный звук, аускультативно прослушивалось везикулярное дыхание, хрипов не было. Сердце – тоны ясные, ритм правильный 76 в минуту. Артериальное давление 110\70 мм рт. ст.   Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпировалась у края реберной дуги. Селезенка не пальпировалась.  Симптом поколачивания – был отрицательным с обеих сторон. Мочеиспускание было свободным и безболезненным. Больная была обследована в  общем анализе крови (ОАК) (Эр-4,1х1012/л, Нв–124г\л; цветной показатель – 0,9; лейкоциты – 6,1х109/л,  нейтрофилы:  палочкоядерные – 1%; сегментоядерные - 68%; лимфоциты -  25%; моноциты - 6%; СОЭ – 11 мм/час). Биохимический анализ крови – АлАТ-0,62 ммоль\л, АсАТ-0,23 ммоль\л, общий белок – 65 г\л, билирубин общий – 15,0 мкмоль\л, сахар – 4,3 ммоль\л. Было  проведено комплексное  обследование  с  целью  определения  оппортунистических  инфекций. Присутствие вируса Эпштейна-Барр в организме определяли методом иммуноферментного анализа, с определением антител к вирусному капсидному антигену (анти VCA IgM), антител к раннему (анти EBEA IgG), и нуклеарному (анти EBNA IgG) антигенам. Все антитела присутствовали в сыворотке крови, причем анти EBNA IgG в высоком титре – 2,684, анти EBEA IgG – 1,240, анти VCA IgM – 0,720. Наличие антител к ВЭБ в высоком титре позволяет рассматривать данное состояние как позднюю первичную инфекцию или состояние реактивации вируса. Антитела к вирусу простого герпеса были обнаружены в низком титре.   Антитела к цитомегаловирусу не были обнаружены,      
        Частые повторные эпизоды  ОРЗ были рассмотрены в прямой взаимосвязи с активностью вируса Эпштейна-Барр  было назначено лечение: был рекомендован рациональный режим учебных нагрузок и отдыха на фоне сбалансированного и соответствующего питания. Из противовирусных препаратов наш выбор остановился на валтрексе в дозе 500 мг – 2 раза в сутки, курсом 10 дней. Также был назначен препарат интерферона - виферон  по  3  миллиона - 1  раз  в  сутки  10  дней  ежедневно, затем  по  прерывистой  схеме  3  раза  в  неделю  (10  недель), иммуномодулятор - бронхомунал по 7 мг – 10 дней – курсом, далее с перерывом по 20 дней  и 2 повторных курса. Кроме того, пациентка получал мультивитаминное средство -  мульти-табс иммуно плюс по 1 таблетке – 1 раз – месяц.
     Наблюдение в катамнезе через 3, 6 и 12 месяцев – частота эпизодов ОРЗ снизилась до 2-3 за период наблюдения, причем только в период сезонных эпидемиологических подъемов. Повторное исследование сыворотки крови на антитела к ВЭБ -  анти EBNA IgG в титре – 0,486, анти EBEA IgG –0,046 - отр, анти VCA IgM – 0,136 - отр.  Данное состояние персистенции вируса Эпштейна-Барр было трактовано как поздняя паст-инфекция.
      Представленный  клинический случай четко показал взаимосвязь рецидивирования ОРЗ и активной персистенции ВЭБ, причем внедрение вируса происходило без яркой клинической манифестации в виде инфекционного мононуклеоза и, вероятнее всего, протекало подобно банальной респираторной инфекции. Использование в терапии противовирусного препарата валтрекса показало его однозначную эффективность в отношении этого вируса. Назначение иммуномодулятора - бронхомунала, препарата интерферона, мультивитаминного препарата представляется нам патогенетически обоснованным, ввиду известного свойства оппортунистических инфекций изменять иммунный ответ, формируя иммунокомпрометированность у пациента.

Литература:

1.    Подростковая медицина: Руководство. 2-е изд./ Под ред. Левиной Л.И., Куликова А.М. – СПб: Питер, 2006. – 544с.
2.    Зайцева О.В.  Часто болеющие дети: некоторые аспекты профилактики и лечения. Consilium Medicum. Педиатрия. Т.6, 2004, №3.
3.    Ярцев М.Н., К.П. Яковлева К.П., Плахтиенко М.В.  Иммунная недостаточность и часто болеющие дети. Consilium Medicum. Педиатрия.  Т. 8, 2006, №1.
4.    Зайцева О.В.  Часто болеющие дети: некоторые аспекты профилактики и лечения. Consilium Medicum. Педиатрия. Т.6, 2004, №3.
5.    Ярцев М.Н., К.П. Яковлева К.П., Плахтиенко М.В.  Иммунная недостаточность и часто болеющие дети. Consilium Medicum. Педиатрия.  Т. 8, 2006, №1.
6.    Зайцева О.В., Щербакова М.Ю. Острые респираторные заболевания у детей: современные аспекты лечения и профилактики. Пособие для врачей. М., 2003.
7.    Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. В кн.: Часто болеющие дети. Клинико-социальные аспекты, пути оздоровления. Саратов, 1986. – 45с.