Эта работа опубликована в сборнике научных трудов «Актуальные проблемы биологии, медицины и экологии» (2004 год, выпуск 1), под редакцией проф., д.б.н. Ильинских Н.Н. Посмотреть титульный лист сборника

    Настоящая работа посвящена разработке проекта медицинского протокола по диагностике и лечению первичной дисменореи (ПД) на основе результатов комплексных исследований у девочек и девушек-подростков с целью внедрения его в клиническую практику.
    Известно, что согласно МКБ-Х, первичная дисменорея (ПД) является самостоятельной нозологической формой (код N94.4) (Е.Ф. Кира, В.В. Корхов, В.Г. Скворцов, Ю.В. Цвелев, 1995). Диагноз ПД устанавливался на основании комплекса разработанных нами критериев, в результате клинических, инструментальных и лабораторных исследований. Верификация диагноза ПД осуществлялась путем экспертной оценки карт амбулаторного пациента при лечении в женской консультации и историй болезни при выписке пациенток из стационара с участием специалистов высшей квалификации из числа сотрудников кафедры акушерства и гинекологии ВГМУ. Диагностический поиск ПД проводился в соответствии с разработанным нами алгоритмом, включающим следующие критерии:
1.    анамнестические критерии:
1.1. наличие предшествующих инфекционных и других воспалительных заболеваний, перенесенных в раннем и дошкольном возрасте (эпидемический паротит, коревая краснуха, хронический тонзиллит и др.), наличие сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, выступающих в качестве предрасполагающих факторов;
1.2. наличие сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, выступающих в качестве предрасполагающих факторов;
1.3. раннее менархе (9-12 лет) и раннее начало половой жизни (с 13,5 лет).
2.    клинические критерии:
2.1. боль разной степени выраженности, возникающая за 12 часов или в первый день менструации, локализованная в гипогастральной области, схваткообразная, ноющая, дергающая, распирающая, иррадиирующая в область придатков матки, в мочевой пузырь, прямую кишку;
2.2. симптомы экстрагенитального происхождения:
а) нервно-психические (раздражительность, анорексия, депрессия, сонливость, бессонница, булимия, непереносимость запахов, извращение вкуса);
 б) вегетативные (тошнота, отрыжка, икота, познабливание, ощущение жара, потливость, сухость во рту, частое мочеиспускание, тенезмы);
 в) вегето-сосудистые (обмороки, головная боль, головокружение, сердцебиение, боли в сердце, похолодание, чувство онемения рук и ног, отеки век, лица);
г) обменно-эндокринные (рвота, ощущение «ватных» ног, общая резкая слабость, зуд кожи, отечность лица, полиурия);
3.    гинекологические критерии:
3.1. наличие кровянистых выделений различной степени выраженности;
3.2. тенденция к ускоренному половому развитию;
3.3. умеренные сдвиги в содержании и соотношении гонадотропных фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов (ФСГ и ЛГ) и яичниковых эстрадиола и прогестерона (ЭД и ПГ) гормонов;
3.4. косвенные признаки наличия гипо- и гиперэстрогении (наличие положительного симптома «папоротника», положительный или отрицательный феномен «зрачка» и др.);
4.    гематологические критерии:
4.1. признаки геморрагической анемии (снижение уровня эритроцитов, гемоглобина, цветового показателя и величины гематокрита);
4.2. реакция лейкоцитов периферической крови (нейтрофильный лейкоцитоз, снижение числа эозинофилов при компенсированной форме, нейтрофильная лейкопения и повышение содержания лимфоцитов и моноцитов при некомпенсированной форме).
5.    фармакологические критерии:
5.1. положительная фармакологическая проба с ингибиторами простагландинсинтетазы.
На основе этих критериев ставился диагноз первичной дисменореи (код N94.4), компенсированной или некомпенсированной формы, 0-й, 1-й, 2-й или 3-й степени тяжести (классификация E. Deligeoglou et al., 1996).
Используя разработанные критерии, были верифицированы диагнозы в основной группе. У 24 человек (14,5 %) была установлена 0-я степень тяжести, что составило 1/6 от всех обследованных девочек и девушек подростков. У 36 человек (21,8 %) диагностирована 1-я степень тяжести, что равнялось 1/5 всех больных. У 73 человек (44,3 %) выявлена 2-я степень тяжести, что достигало около 1/2 всех обследованных девочек и девушек-подростков. У 32 человек (19,4 %) обнаружена 3-я степень тяжести первичной дисменореи и составила 1/5 от всех обследованных.
После верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики нами было разработано комплексное лечение ПД у девочек и девушек-подростков. Основными принципами лечения ПД являлись этапность и комплексный подход. Этапное лечение предполагало проведение 1-го этапа, направленного на купирование клинических проявлений, и 2-го этапа, направленного на профилактику рецидивов ПД в будущем.
Всем пациенткам основной группы проводился комплекс лечебных мероприятий, включавший:
1. Нормализацию режима сна и бодрствования, назначение рациональной диеты, богатой витаминами и микроэлементами (стол № 15), ограничение потребления продуктов, богатых кальцием, устранение умственного и физического переутомления, стрессовых ситуаций, психотерапию.
2. Патогенетическое медикаментозное лечение:
- ингибиторы простагландинов, нестероидные противовоспалительные препараты (толметин по 0,4 или индометацин по 0,025 каждые 6 часов, либо ибупрофен по 0,4 каждые 4 часа или мефаменовая кислота по0,5 в начале лечения, затем по 0,025 каждые 6-8 часов; сексуально активным подросткам рекомендовали применять оральные контрацептивы (ОК), принимая во внимание их основное действие. Препаратом выбора являлся дюфастон. Его назначали 38 (69,1 %) подросткам по 0,01 в день с 15 по 25-й день на протяжении 4-6 циклов. У 16 (9,7 %) пациенток с выявленной резистентностью к вышеуказанным препаратам был назначен селективный агонист пептидных лейкотриенов – аколат (Кучукова М.Ю., Кулаков В.И., 2002). Длительность лекарственной терапии составляла, как правило, 3-6 циклов;
-седативные средства в соответствии с выраженностью нейровегетативных нарушений (от растительных препаратов до транквилизаторов).
3. Немедикаментозные методы лечения:
- курс лазеротерапии с целю коррекции иммунных нарушении и гормонального гомеостаза.
- лечебная физкультура, дыхательная гимнастика, нормализующие кровообращение и функциональную активность органов брюшной полости и малого таза.
Профилактика болевого синдрома и экстрагенитальных расстройств заключалась в соблюдении режима дня, полноценного питания, в проведении общеоздоровотельных мероприятий, избегание стрессов и ограничение физических нагрузок. Девочкам 12-14 лет назначалась витаминотерапия в течение 3-х менструальных циклов: фолиевая кислота по 0,1 в день, аскорбиновая кислота по 1,0 в сутки в течение 10 дней, начиная с 5-го дня цикла (в 1-ю фазу менструального цикла). Начиная с 16-го дня цикла (2-я фаза) назначался токоферола ацетат по 1 капсуле 2 раза в день.
Девушкам-подросткам 15-18 лет с длительностью заболевания более 2-х лет проводили профилактический курс лечения ингибиторами простагландинсинтетазы. По рекомендациям ведущих научных учреждений Российской Федерации (научно-поликлиническое отделение Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, отделение функциональной диагностики МОНИИАГ) мы использовали препарат Раптен рапид (диклофенак калия), дериват фенилуксусной кислоты. Препарат назначали в дозе 0,05 два или три раза в сутки за 2-3 дня до предполагаемого появления боли. Минимальная длительность профилактического курса составляла 3 цикла. Из немедимаментозных методов применяли эндоназальный электрофорез раствора цианкоболамина, раствора хлорида кальция и раствора бромида натрия курсом 10 процедур, иглорефлексотерапию 2-3 курса по 10 процедур.
Следовательно, представленный проект медицинского протокола может быть использован в практике для стандартизации диагностики и лечения ПД у девочек и девушек-подростков