Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета 

Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам 71-й итоговой научной студенческой конференции им. Н.И. Пирогова (г. Томск, 14-16 мая 2012 г.), под ред. В. В. Новицкого, Н.В. Рязанцевой. − Томск: Сибирский государственный медицинский университет, 2012. − 335 с. 

Скачать сборник (MS Word, 1 мб)

Скачать программу конференции 

Актуальность. Внутренние желчные свищи относятся к редким,но наиболее тяжелым осложнениям желчекаменной болезни(ЖКБ).Частота их составляет от 0,2 до 5%. Развиваются внутренние желчные свищи, как правило, при длительном течении ЖКБ. Миграция желчных камней через свищ в холедох вызывает механическую желтуху, способствует образованию стриктур большого дуоденального сосочка(БДС) и терминального отдела холедоха, а в желудочно-кишечный тракт - острую кишечную непроходимость, что усугубляет тяжесть состояния больных. До и интраоперационная диагностика внутренних желчных свищей сложна. Хирургическое лечение внутренних желчных свищей должно быть строго индивидуально,и обязательным завершением операции, является наружное дренирование желчных путей. Высок риск развития в отдаленные сроки стриктур гепатохоледоха, резидуального холедохолитиаза (11.1-20.8%), что требует проведения повторных операций. Высока послеоперационная летальность,при синдроме Мириззи она достигает 11-14%.

Цель. Изучение результатов лечения пациентов, оперированных по поводу ЖКБ с развитием билиодигестивных свищей,по материалам хирургического отделения ГБ № 3.

Материал и методы. В исследовании проведен анализ лечения 43 больных с внутренними желчными свищами (0,59% по отношению ко всем оперированным с ЖКБ)в возрасте от 30 до 85 лет (средний возраст 61,0+3,4), с 1970 по 2010 год.В выборку были включены лица обоего пола, среди них 35 (81,4%) женщин, 8 (18,6%) мужчин. В зависимости от локализации внутренних желчных свищей пациенты были разделены следующим образом: пузырнодуоденальные -18 (41,9%), пузырнохоледохеальные (синдром Мириззи) -16(37,2%), пузырножелудочные – 2 (4,6%), пузырнотолстокишечные – 2 (4,6%), холедоходуоденальные-2(4,6%), пузырнохоледоходуоденальный – 3 (6,9%). Был проведен сравнительный анализ: клинической картины, методов до и интраоперационной диагностики, объема оперативного вмешательства, наличия в послеоперационном периоде осложнений, отдаленных результатов в зависимости от локализации внутренних желчных свищей.

Результаты. Клиническая картина внутренних желчных свищей определялась локализацией свища. При пузырнодуоденальных фистулах(18) в 15 наблюдениях у больных отмечались периодические приступы печеночных колик, ознобы, повышение температуры, испепсические проявления. У 3 больных ЖКБ протекала бессимптомно. В 5 случаях у пациентов имелась желтуха. У 10 пациентов была клиника острого деструктивного холецистита,у 2-клиника острой кишечной непроходимости. У 1 больного желчекаменная непроходимость подвздошной кишки развилась на 7 сутки после разобщения свища. При пузырнохоледохеальных свищах (16) развивалась желтуха с явлениями хронического рецидивирующего холангита. При пузырножелудочных (2), пузырнотолстокишечных(2), холедоходуоденальных (2) свищах отмечались периодические боли в правом подреберье, диспепсия,1 больная госпитализирована с клиникой острой желчекаменной кишечной непроходимостью,у 3 была желтуха. У больных с пузырнохоледоходуоденальными свищами (3) отмечались приступы печеночных колик с последующим развитием желтухи.

Таким образом, клинически заподозрить внутренние желчные свищи из-за отсутствия специфической симптоматики трудно. УЗИ, рентгенография ОБП, ЭГДС, ЭРХПГ позволили поставить правильный диагноз до операции у 22 больных(51,2%). При интраоперационной ревизии внутренние желчные свищи заподозрены у 30. Использовались следующие интраоперационные методы исследования-холангиография, фиброхолангиоскопия, зондирование протоков. Объем оперативного вмешательства определялся характером внутренних желчных свищей, состоянием внепеченочных желчных протоков. Наиболее сложны для коррекции были пузырнохоледохеальные свищи(синдром Мириззи),этот вид свищей является противопоказанием к ЛХЭ. При билиодигестивных свищах производили разобщение свищей, холецистэктомию,ушивание дефектов ДПК, желудка или толстой кишки. При наличии камней в холедохе операцию дополняли литоэкстракцией,стеноза БДС-наложением холедоходуоденоанастомоза. Во всех случаях дренировали холедох по Пиковскому или Керу для лечения холангита. В послеоперационном периоде у 7 больных(15,2%) наблюдались осложнения. Умерло 5 человек(10,8%), основная причина смерти-перитонит. Повторно прооперировали 1 больную.