Современное здравоохранение невозможно себе представить без внедрения высокотехнологичных видов медицинской помощи, расширения номенклатуры применяемых лечебных, диагностических и дезинфицирующих средств и дезинфекционных технологий, что неизбежно создает дополнительные, к уже имеющимся, вредные производственные факторы. Объектом их воздействия служат не только пациенты, пребывание которых в ЛПУ относительно непродолжительное, сколько медицинские работники, подчас находящиеся на работе круглосуточно от 2 до 4 месяцев суммарного годового рабочего  времени. Многочисленные вредные производственные факторы неблагоприятно влияют на их здоровье и зачастую приводят к срыву защитных и адаптационных механизмов [1 - 4].
Целью настоящего исследования было совершенствование системы профилактики некоторых профессионально-обусловленных заболеваний у медицинских работников.
Для достижения поставленной цели были определены задачи углубленного изучения состояния здоровья медицинских работников, проведена оценка влияния на него ряда химических и биологических производственных факторов, выявлены группы и отделения риска профессионального заражения гемоконтактными инфекциями, разработаны рекомендации по профилактике некоторых видов профессионально-обусловленной патологии.
Материалы и методы. Работа выполнена в период с 2004 по 2008 гг. в ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава» г. Екатеринбург и Няганской окружной больнице, г. Нягань, Ханты-Мансийского автономного округа - Югры. Проведен углубленный анализ соматической заболеваемости по результатам диспансеризации 676 медицинских работников (опытная группа) и 70 работников бюджетной сферы, не связанных с медицинской деятельностью (контрольная группа). В оценке иммунного статуса использовали определение 4-х классов иммуноглобулинов. Иммунологическую реактивность оценивали по количественному и качественному составу аутофлоры кожи у 60 человек. Исследование сывороток крови медицинских работников на наличие маркеров гемоконтактных инфекций проводили по общепринятым методикам в реакциях ИФА. Аварийные ситуации с экспозицией крови (101) анализировали в отделениях больницы по «Журналам регистрации аварий и травм с нарушением целостности кожи и слизистых». Устойчивость к механическим повреждениям перчаток 2 видов (стандартной и повышенной прочности) проводили до и после оперативного вмешательства. Исследование  комплаентности к применяемым дезинфицирующим средствам проведено у 114 медицинских работников по специально разработанному вопроснику.  Объемы и структуру используемых дезинфицирующих средств и кожных антисептиков проанализировали за 2006-2008 гг. по накладным и счетам-фактурам.
В качестве методов исследования использовали эпидемиологический, клинический, иммунологический и инструментальный, с применением статистических приемов анализа. Для анализа полученных данных использовали общепринятые статистические приемы. Математическая обработка полученных данных проведена с помощью прикладного пакета программ «STATISTIСA» (версия 6.0, StatSoft Inc, 2001).
Результаты и обсуждение. При проведении углубленного медицинского осмотра сотрудников больницы была установлена их высокая отягощенность хронической соматической и инфекционной патологией. При распределении по группам здоровья 70,9 % были отнесены к III группе здоровья, 15,5 % - ко II, каждый 20-ый (5,6 %) нуждался в углубленном обследовании и лечении в условиях стационара и только 8,0 % признаны здоровыми. Было установлено, что болезни органов дыхании у медицинских работников занимали пятое ранговое место (332,8 ±18,1 ‰) после таких классов болезней, как заболевания мочеполовой системы (619,8 ±18,7 ‰), кровообращения (366,9±18,5 ‰), пищеварения (344,7±18,3 ‰), эндокринопатий (341,7±18,2 ‰). Однако в отличие от предыдущих классов болезней, распространенность бронхолегочной патологии у медицинских работников была достоверно выше, чем у работников бюджетной сферы. Следует отметить, что имела место корелляционная зависимость частоты встречаемости данной патологии от продолжительности медицинского стажа. Более половины среди болезней органов дыхания занимали  болезни ЛОР-органов, а именно болезни носа и синусов (26,3 %), хронические заболевания миндалин (20,6 %) и аллергические заболевания - вазомоторные и аллергические риниты (18,0 %), хронические синуситы (17,3 %). Вполне вероятно, что данная патология могла быть обусловлена действием лекарственных аэрозолей и аэрозолей дезинфицирующих средств. В процессе исследования было установлено, что у двух третей (67,9 %) обследованных медицинских работников уровни иммуноглобулинов существенно превышали нормативные параметры, в т.ч. у каждого пятого (21,7 %) по двум и более классам, что свидетельствовало о высокой напряженности иммунных процессов при постоянной и, вероятно, избыточной антигенной стимуляции. Исследование аутофлоры кожи у медицинских работников показало, что общее количество микроорганизмов у 20% обследованных было выше нормы, в т.ч. микроорганизмы с гемолитическими свойствами в составе транзиторной и резидентной микрофлоры выделяли у 73,3 и 46,7 % обследованных.
Таким образом, полученные в процессе исследования параметры аутофлоры и уровни иммуноглобулинов можно считать интегральными показателями иммунологической реактивности у медицинских работников, что позволяет относить их к иммунокомпрометированным контингентам. Однако наиболее неблагоприятно воздействующими на здоровье медиков, помимо химических и прочих факторов, следует считать биологический фактор.  Частота выявления маркеров гемоконтактных вирусных гепатитов среди медицинских работников составляла 63,4 ‰. Две трети из них были представлены гепатитом В (ГВ). По гепатиту С (ГС), несмотря на то что суммарная распространенность его по больнице составляла 18,9 ± 4,5 ‰, не представлялось возможным говорить о большей частоте его регистрации в каких-то отделениях, т.к. это были в основном единичные случаи. Среди врачей и средних медицинских работников гемоконтактные гепатиты были более распространены, чем среди младшего персонала. Среди врачей наибольшая распространенность ВГ имела место у анестезиологов-реаниматологов, у которых она несколько превышала таковую у врачей хирургов и травматологов. Суммарная отягощенность медицинских работников хроническими гепатитами коррелировала с возрастом и стажем работы. Кумулятивные показатели по маркерам вирусных гепатитов в динамике имели тенденцию к нарастанию, со средним темпом прироста на каждые 10 лет медицинского стажа по ГВ на 54,5 %, по ГС на 40,7 %. Наибольшие риски инфицирования у медицинских работников однозначно связаны с их профессиональной деятельностью и коррелировали с частотой аварий с экспозицией крови (АЭК).
По результатам проведенного ретроспективного анализа частоты возникновения АЭК у медицинского персонала больницы было установлено, что всего за период с 2001 по 2008 гг. в отделениях больницы было зарегистрировано 101 аварийная ситуация. Наиболее часто аварийные ситуации возникали в травматологическом (439,0±77,5 ‰), хирургическом (256,4±69,9 ‰) отделениях, операционном блоке (145,8±50,9) и отделениях реанимации и интенсивной терапии (125,0±44,2 ‰). Каждая вторая из них (48,5 %) приходилась на оперблок, в том числе каждая третья (31,5 %) - в условиях контакта с биологическими жидкостями ранее инфицированных пациентов, в структуре гемоконтактных инфекций у которых преобладал гепатит С. Из числа «аварийных ситуаций» чаще имели место  проколы инъекционными и хирургическими иглами (84,2 %). Чаще других аварийные ситуации возникали у врачей хирургов, травматологов и анестезиологов-реаниматологов. У среднего медицинского персонала наибольший риск профессионального инфицирования имели операционные сестры, по сравнению с  младшим медицинским персоналом и прочими специалистами больницы (р<0,05). Аварийных ситуаций у медицинских работников со стажем до 5 лет, было достоверно больше, чем у «стажированных» специалистов (р<0,05). Частота аварийных ситуаций при проведении оперативных вмешательств на костях (2,7 на 1000 операций) была достоверно выше, чем при операциях на мягких тканях (0,5 на 1000 операций).
Учитывая, что более половины АЭК возникали при оказании медицинской помощи пациентам с инфекциями неуправляемыми средствами специфической профилактики, мы уделили внимание оценке эффективности мероприятий по неспецифической защите медицинских работников. В 2007 г. были проведены исследования частоты интраоперационных повреждений стандартных хирургических перчаток и перчаток, заявленных производителем как перчатки повышенной прочности. После оперативных вмешательств тестирование перчаток на наличие дефектов показало, что перчатки повышенной прочности имели достоверно меньше повреждений, по сравнению с обычными перчатками (8,3 % ± 1,9, против 14,4 % ± 2,2). Наиболее типичным повреждением было нарушение их целостности в области II и V пальцев левой руки, т.е. руки, удерживающей ткани при ушивании. При этом при оперативных вмешательствах на костях перчатки повреждались чаще, чем при операциях на мягких тканях (р<0,05).
По результатам проведенных испытаний было рекомендовано применение перчаток повышенной  прочности при выполнении оперативных вмешательств на костях,  врачам со стажем хирургической практики менее 5 лет и для операционных бригад, при оперативных вмешательствах у необследованных и заведомо инфицированных пациентов. В отделениях внимание было уделено внедрению современных технологий обращения с медицинскими отходами, разработке и внедрению стандартов безопасного проведения наиболее инвазивных медицинских процедур, обеспечению отделений одноразовым инвентарем для сбора отходов и средствами малой механизации, централизованному сбору отходов Б и В классов из отделений, обезвреживанию отходов в пределах ЛПУ на установке «Newster-10». Применение перчаток повышенной прочности позволило уменьшить количество аварийных ситуаций у сотрудников оперблока с 10,3 до 9,8, на каждые 10 тысяч операций, а при операциях на костях в 2008 году случаев АЭК вообще зарегистрировано не было. Из мероприятий по предупреждению аварийных ситуаций в отделениях, наибольшую эффективность мы получили от применения современных технологий обращения с медицинскими отходами и внедрения контейнеров для хранения инъекционных игл со специальными иглосъемными устройствами, что уменьшило количество АЭК в отделениях в 6,5 раза или с 7,2 %оо до 1,1 %оо.
Для изучения причин высокого уровня полиморбидной патологии по специально разработанному вопроснику «Удовлетворенность применяемыми дезинфицирующими средствами», мы проанализировали ряд постоянно действующих на медицинских работников факторов больничной среды. В процессе опроса было установлено, что при работе с дезсредствами жалобы на проявление аллергических реакций различной выраженности имели все опрошенные. Больше всего нареканий вызывали хлорсодержащие и альдегидосодержащие дезинфицирующие средства (по 32,0 % опрошенных), реже композиции гуанидинов с четвертично-аммониевыми соединениями (20,0 %), еще реже – средства на основе только четвертично-аммониевых соединений (16,0 %). Среди проявлений аллергических реакций преобладали першение в горле, зуд кожи (22,2 и 19,4 % от всех жалоб соответственно), нередко встречались слезотечение, кашель и головная боль (11,1 %), насморк (9,7 %). Такие симптомы как тошнота и головокружение отмечали  1,4 %  у опрошенных. При исследовании удовлетворенности потребительскими качествами применяемых кожных антисептиков было установлено, что оптимальными для большинства опрошенных были средства на основе  этилового спирта. На хорошую переносимость именно этих средств указывали все опрошенные. Небольшие концентрации пропилового спирта  в составе антисептика (до 20,0 %), в сочетании с другими активными веществами, у 58,5 % медработников также не вызывали нареканий, однако с увеличением концентрации пропанола, средства стремительно теряли «популярность». На хорошую переносимость различных средств на пропаноле указывали лишь 3,8% членов операционных бригад.
Для снижения негативного воздействия на медицинских работников дезинфицирующих средств с выраженными сенсибилизирующими и кумулятивными свойствами они были изъяты из употребления и заменены на малотоксичные препараты не вызывающие неприятных ощущений при ингаляционном воздействии и нанесении на кожные покровы. Одновременно был усилен контроль за соблюдением правил приготовления и применения дезинфицирующих средств.
Повторный опрос медицинских работников после проведенных мероприятий позволил определить положительную динамику в комплаентности к применяемым дезинфицирующим средствам. При повторном анкетировании жалобы на применяемые в процессе работы дезсредства имели уже менее половины опрошенных (41,4 %), при меньшей выраженности неблагоприятных симптомов. Так в структуре жалоб не отмечали головную боль, тошноту и головокружение, а количество жалоб на першение в горле и зуд кожи снизилось до 11,3 и 10,4 % соответственно.
Таким образом, вредные химические и биологические производственные факторы оказывают негативное влияние на здоровье медицинских работников, что подтверждается большей по сравнению с контрольной группой распространенностью болезней органов дыхания и гемоконтактных инфекций, изменением качественного и количественного состава аутофлоры кожи, наличием нареканий на применяемые дезинфектанты и антисептики при анкетировании, что требует незамедлительной коррекции профилактических мероприятий, эффективность некоторых из них нуждаются в дальнейшем изучении.