Волгоградский Государственный Медицинский Университет

Эта работа опубликована в сборнике научных трудов «Проблемы и перспективы современной науки» (выпуск 1), под редакцией проф., д.м.н. Ильинских Н.Н. Посмотреть титульный лист сборника

Большое значение в хирургии имеет установление этиологии гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений, а также выявление устойчивости к антибактериальным препаратам выделенных микроорганизмов. Данное исследование необходимо для разработки стратегии  эмпирической  антибиотикотерапии для отдельных нозологических форм хирургической патологии.
Целью данной работы явилось изучение микрофлоры гнойных ран больных хирургических стационаров и определение антибиотикочувствительности выделенных микроорганизмов  к антибиотикам.
Для решения поставленной цели нами проведено изучение микрофлоры гнойно-воспалительных очагов 373 больных хирургического стационара, после проведения операции в экстренном порядке.
Материалом для микробиологического исследования служили:
1.    Раневое отделяемое;
2.    Содержимое желчного пузыря и желчных протоков;
3.    Содержимое абсцесса, секвестров поджелудочной железы, гематом, грыжевых мешков;
4.    Содержимое брюшной и плевральной полости.
Микробиологическое исследование проводилось по общепринятой  методике с использованием набора питательных сред и биохимических тестов. Чувствительность к антибиотикам определяли методом стандартных дисков.
В процессе исследования было выделено, изучено и идентифицировано 543 штамма микроорганизмов, принадлежавших к 9 родам, 4 семействам и 14 видам.
Среди клинических изолятов преобладали грамнегативные микроорганизмы (54,2%), тогда как на долю грампозитивных приходилось 45,8%. Наиболее частыми возбудителями гнойных госпитальных инфекций у хирургических больных были стафилококки и энтеробактерии, на долю которых приходилось суммарно 79,5% всех выделенных культур. Псевдомонады составляли 16,7%, доля  грибов и стрептококков оказалась невелика (3,1 и 0,7% ).
 Основными представителями грамположительных микроорганизмов  были золотистые стафилококки (86,5%). Среди грамотрицательных бактерий преобладали эшерихии (43,9%) и псевдомонады (30,8%). Клебсиеллы выделялись в 19,3%, протеи – в 3,2% наблюдений. Сообщество псевдомонад было представлено 3 видами: Ps. aeruginosa, Ps. fluorescens, Ps. putida; при этом доминирующим видом, на долю которого приходилось 91,1% был Ps. aeruginosa.
В подавляющем большинстве случаев (94%) из исследуемого материала выделяли монокультуру, и только у 6% обнаруживали ассоциацию микроорганизмов, в состав которых входили S. аureus, E. сoli, Kl. рneumonia.
Таким образом, установлено, что этиологической причиной развития гнойно-воспалительных осложнений в хирургических стационарах чаще всего являются условно-патогенные микроорганизмы.
При анализе качественного состава бактерий, выделенных из гнойных операционных  ран, установлено, что наиболее частым этиологическим агентом был S. аureus (46,5%), далее следовали  Ps. aeruginosa (22,4%) и E. сoli (15,7%). Частота выделения других микроорганизмов (протеев, ацинетобактеров, цитробактеров, стрептококков и грибов) была мала и составила в сумме 7%.
Изучая качественный состав бактерий, выделенных из брюшной полости при остром перитоните, нами установлено, что более чем в половине случаев выделялись E. сoli и S. аureus. На долю псевдомонад и клебсиелл приходилось 17,4 и 9,9% наблюдений.
Анализируя частоту выделения бактерий-патогенов из содержимого желчного пузыря, установлено, что наиболее часто он был колонизирован грамотрицательными палочками семейства Enterobacteriacea - E.сoli и Kl. рneumonia ( 35,6 и 17,4%). Значительно реже, чем  из брюшной полости и раны, выделялись S. аureus. (28,9%) и Ps. aeruginosa (8,1%).
Кроме вышеуказанных биотопов высокая частота инфицированности условно-патогенными бактериями наблюдалась в поджелудочной железе и грыжевом мешке.
 Нами установлено, что видовой состав микроорганизмов зависел от обследуемого биотопа.
Так, из содержимого абсцессов и поджелудочной железы наиболее часто выделяли золотистый стафилококк, тогда как доминирующим видом, колонизирующим грыжевой мешок, была кишечная палочка.
Спектр бактерий, обнаруженных в гнойном отделяемом поджелудочной железы, был достаточно велик. Кроме золотистых стафилококков, в 14,3% случаев высевали  E.сoli, в 9,5% - Ps. aeruginosa, в 7,1% - Kl. рneumonia, бактерии рода Proteus и Citrobacter – в 2,4% наблюдений.
Этиологическими значимыми в возникновении абсцессов были бактерии 4 видов: S. аureus, E.сoli, Ps. aeruginosa и Kl. рneumonia.
В содержимом грыжевого мешка, кроме стафилококков и эшерихий, обнаруживались грибы рода Candida (10%) и фекальные стрептококки (15%).
Таким образом, установлено, что S. аureus наиболее часто являлся причиной развития гнойных ран, абсцессов и панкреатитов.
Среди патогенов, ответственных за возникновение перитонитов и гнойных холециститов, преобладали грамнегативные бактерии _ эшерихии и клебсиеллы. Синегнойные палочки не обнаруживали тропизма к какому либо органу, с примерно равной частотой выделяясь изо всех гнойных очагов.
Полученные данные позволяют выделить доминирующую группу микроорганизмов, ответственную за возникновение более 90% всех гнойно-воспалительных осложнений в хирургическом стационаре: S. аureus, E.сoli, Ps. aeruginosa и Kl. рneumonia. Бактерии других групп выделяются крайне редко, составляя в сумме менее 6-8%.
В последние годы все большее значение приобретает проблема развития устойчивости микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Резистентность микробов к антибиотикам - огромная проблема, ее социальную значимость переоценить невозможно. Она заставляет искать новые средства, решать сложнейшие эпидемические задачи. Но главное, резистентность микробов к лекарствам этиотропного действия делает лечение не эффективным, увеличивает продолжительность болезни. Поэтому для проведения рациональной  антибиотикотерапии необходимо учитывать уровень резистентности патогенов в данном регионе.
Изучение антибиотикограмм изолятов E.сoli, показало, что 23,7% были устойчивы к одному антибиотику, а 11,5% - обладали множественной лекарственной устойчивостью. Среди полирезистентных штаммов 83,5% - были устойчивы к тетрациклину, 70,6% - к гентамицину. Культуры кишечной палочки, чувствительные ко всем антибиотикам, составили всего 9,5%.
При исследовании антибиотикограмм бактерий рода Klebsiella, установлено, что преобладали клебсиеллы с хорошей чувствительностью к антибиотикам (83,5%). Полирезистентные штаммы составили 6,7%.  Наибольшая устойчивость проявлялась к карбопенициллину (65,9%) и цефтазидиму (44,8%).
Анализ резистентности бактерий рода Pseudomonas показал, что большинство культур были резистентны к ампициллину (77,6%), карбопенициллину (64,8%) и цефтазидиму (55,8%). Псевдомонады с множественной лекарственной устойчивостью составили 23,6%. Высокая чувствительность наблюдалась к цефалоспорину  у 88,2% выделенных культур.
Стафилококки обладали чувствительностью ко всем антибиотикам, но с разной интенсивностью. Золотистые стафилококки обладали множественной резистентностью лишь в 12,3% наблюдений. Наибольшая чувствительность проявлялась к цефалоспорину (56,6%), тетрациклину (53,9%), макролидам (49,7%).
Проведенные исследования показали, что возбудителями гнойно-воспалительных процессов у пациентов хирургических стационаров являются условно-патогенные и патогенные стафилококки и энтеробактерии, обладающие множественной резистентностью к антимикробным препаратам.

Литература:
1. Бердичевский Б.А., Цветцих В.Е., Лернер Г.Я. и др.  Значение аутогенного инфицирования в развитии послеоперационных осложнений // Хирургия.-1993.-№5.-с.63-66.
2. Габриэлян Н.И.  Проблема  профилактики госпитальных инфекций в хирургии// Актуальные вопросы современной хирургии. – М., 2003.-с.97