|
Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, Амурская государственная медицинская академия
Известно, что при антенатальном парагриппе 1 и 3 типа в печени у новорожденных регистрируются структурные изменения [2], однако до настоящего времени не установлена взаимосвязь ультразвуковой картины и морфологии этого органа у детей с моно- и микст- респираторной вирусной инфекцией.
Цель работы - изучить взаимосвязь изменений ультразвуковой картины печени и её морфологического строения у новорожденных с внутриутробной парагриппозной и микст- респираторной вирусной инфекцией.
Материал и методы исследования
Проводилось изучение взаимосвязи ультразвукового строения и патоморфологии печени у 27 новорожденных с внутриутробной парагриппозной инфекцией (первая основная группа) и у 25 детей с антенатальной микст-респираторной вирусной инфекцией (грипп В + парагрипп 1 и 3 типа, грипп В+ аденовирус, парагрипп 1 и 3 типа и респираторно- синцитиальный вирус) (вторая основная группа) на 32-36 неделях гестации. Эхографическое исследование пациентов проводилось в отделении новорожденных родильного дома Амурской областной клинической больницы в период с 1996 по 2010 гг. В первой основной группе продолжительность жизни детей составила от 4 до 6,5 суток. Причиной смерти новорожденных явилась внутриутробная парагриппозная инфекция. Во второй основной группе у детей (продолжительность жизни от 3,5 до 4,5 суток) причиной смерти явилась антенатальная микст- респираторная вирусная инфекция.
Контрольную группу составили 30 новорожденных на 32-36 неделях гестации, основной причиной смерти которых явилась родовая травма.
Верификация внутриутробного парагриппа 1 и 3 типа и респираторных вирусов (гриппа В, аденовируса и РС- вируса) осуществлялась с помощью серологического исследования 52 пар “мать-дитя” [1](тест-системы ООО “Предприятие по производству диагностических препаратов НИИ гриппа, г. Санкт-Петербург”). Для исключения у детей наиболее распространенных возбудителей антенатальных инфекций в сыворотке пуповинной крови и у их матерей определялись антитела класса IgG и антитела класса IgM к ЦМВ, ВПГ-1,2 типа и Chlamidia trachomatis, к вирусам гепатита А и В (реагенты ЗАО “Вектор-Бест”, Новосибирск).
Антигены респираторных вирусов в слизистой оболочке носа новорожденных выявлялись посредством визуализации антигенов в мазках-отпечатках слизистой носа с помощью иммунофлюоресцентного исследования, а выделение ДНК- и РНК- возбудителей с помощью полимеразной цепной реакции.
Эхографическое исследование печени у новорожденных проводилось на 1-3 сутки жизни. Визуализация анатомических структур органа осуществлялась посредством поперечного, продольного и косого сканирования с помощью датчика мощностью 5,0 мГц на аппарате “Sim 5000 - Plus” (Италия). При определении размеров долей печени ориентировались на правую и левую среднеключичные линии [3]. Учитывались следующие признаки: положение нижнего края органа относительно реберной дуги по среднеключичной линии справа; форма, величина, контуры и состояние капсулы печени; подвижность; размеры правой, левой долей и эхогенная структура органа; эхогенность сосудов и внутрипеченочных желчных протоков; состояние желчного пузыря.
Масса печени измерялась на медицинских весах. Кусочки правой и левой долей органа фиксировали в 10% нейтральном формалине, обезвоживали в спиртах и заливали в парафин. Для обзорной микроскопии гистологические срезы толщиной 5-7 мкм окрашивались гематоксилином Бемера-эозином, а для выявления коллагеновых волокон - по ван Гизону.
При установлении достоверности различий значений сравниваемых параметров между разными выборками использовали непарный критерий Стьюдента, а при сравнении частот альтернативного распределения признаков - критерий Фишера. Различия считались достоверными, соответственно, при р<0,05 и рф<0,05.
Результаты и обсуждение
В раннем неонатальном возрасте у недоношенных второй основной группы по сравнению с детьми первой группы отмечалась тенденция к наиболее частому развитию конъюгационной желтухи (у 3, рф>0,05), гипербилирубинемии (у 4, рф>0,05), анемии легкой степени (у 5, рф>0,05). Достоверно чаще диагностировались респираторный дистресс-синдром 1 степени (у 10, рф<0,05) и церебральная ишемия 2 степени (у 10, рф<0,05).
Размеры печени у детей первой основной группы достоверно не отличались от таковых в контроле. В то же время у новорожденных второй основной группы наблюдалось увеличение правой доли печени до 51,9±2,13 мм (в контрольной группе – 42,9±2,01 мм, р<0,01). Обычно на эхограмме орган имел прямоугольную форму, четкие контуры и однородную эхоструктуру. Кровеносные сосуды и внутрипеченочные желчные протоки имели обычный ход и строение.
При антенатальной парагриппозной инфекции у 1 ребенка выявлялась гепатомегалия, у 3 - более высокая эхогенность кровеносных сосудов, у 2 – единичные эхопозитивные дополнительные включения по ходу внутрипеченочных желчных протоков, у 1- ограниченное диффузное повышение эхоструктуры правой доли печени и S-образная деформация желчного пузыря. Ультразвуковое исследование позволило четко контурировать желчный пузырь у 66,7% недоношенных (в контроле - у 73,3% детей, рф>0,05).
Внутриутробное инфицирование несколькими вирусами респираторной группы по сравнению с моно-инфекцией сопровождалось увеличением печени у 8 детей (рф<0,05). Появилась тенденция к повышению эхогенной структуры сосудистого русла (у 6, рф>0,05) и внутрипеченочных желчных протоков (у 5, рф>0,05). В 9 случаях диагностировалось ограниченное умеренное повышение эхоструктуры правой доли печени (рф>0,05), а в 2 - S- образная деформация желчного пузыря (рф>0,05). Эхографически у 60% недоношенных второй основной группы выявляли желчный пузырь (рф>0,05), ”невидимость” которого часто была обусловлена атипичным положением органа.
У погибших новорожденных второй основной группы отмечалось увеличение массы печени до 147,2± 4,61 гр., (в контроле 127,7± 4,15 гр., р<0,01, а в первой основной группе- 132,5± 3,82 гр, р>0,05). При антенатальном инфицировании детей микст-респираторной вирусной инфекцией у 44% под капсулой печени и у 48% в синусоидах обнаруживались мелкие геморрагии, у 44% - резко выраженные альтеративные процессы в гепатоцитах, у 60% - очаги экстрамедуллярного кроветворения, у 52% - значительные альтеративные процессы в гепатоцитах, а у 48%- скопления лимфоцитов и избыточное увеличение коллагеновых волокон в соединительной ткани портальных трактов ( в первой основной группах, соответственно, у 7,4%, рф <0,05, у 11,1%, рф<0,05, у 7,4%, рф <0,05, у 14,8%, рф <0,05, у 11,1%, рф<0,05 и у 7,4%, рф <0,05). Морфологические признаки гепатита диагностировались у 12% детей второй группы, в то время как в первой группе они обнаруживались только у 7,4% (рф>0,05).
Таким образом, у новорожденных с внутриутробной микст- респираторной вирусной инфекцией по сравнению с детьми, антенатально инфицированными вирусами парагриппа 1 и 3 типа, наиболее часто отмечалась гепатомегалия, которая эхографически подтверждалась увеличением правой доли печени, а морфологически – ростом массы органа. На фоне увеличения очагов умеренной эхогенной плотности, усиления рисунка кровеносных сосудов и внутрипечёночных желчных протоков часто гистологически выявлялись мелкие кровоизлияния под капсулой, резко выраженные альтеративные изменения гепатоцитов, геморрагии в синусоидах, очаги экстрамедуллярного кроветворения, лимфоциты и коллагенизация соединительной ткани портальных трактов. Вышеуказанные изменения в органе играют важную роль в повышении сосудистого сопротивления, а также в снижении детоксикационной функции и подавлении синтеза стероидов в гепатоцитах.
Литература
1. Аксенов О.А., Осипова З.А., Курбатова Г.П., Мельникова В.Ф. Способ диагностики внутриутробной инфекции/А.с.1516980 СССР, МКИ 3 А1G01N33/53
(СССР). - № 4249708/28-14; Заявлено 25.05.87; Опубл. 23.10.89, Бюл. № 39.- 2 с.
2. Гориков И.Н., Галигберов А.А., Пустовалова В.В. и другие. Изменение строения печени у новорожденных при внутриутробном парагриппе//Актуальные проблемы современной науки. Материалы научных трудов.- Томск, 2012.- Т.I, №3.- С.72-73.
3. Ультразвуковая диагностика в неонатологии/Под ред. Дворяковского И.В., Яцык Г.В.- М.: Издательский дом Атмосфера, 2009.- 168 с.
|
