Уральский государственный медицинский университет,

Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии (Екатеринбург)

Морфометрическим и гистотопографическим методами исследования изучена топография средних (мочевой пузырь – МП, пузырно-уретеральное соединение) и нижних (мочеиспускательный канал – МК) мочевыводящих путей у 33 умерших мужчин молодого, первого и второго зрелых возрастов.

МК расположен в капсуле мочеполовых органов полости таза (тазовая часть), в слоях промежности (промежностная часть) и имеет пузырно-уретральное соединение, предстательный, мембранозный, луковичный и бульбозный отделы. Первые три из них относятся к тазовой части, два последних – к промежностной (см. рис.).

Пузырно-уретральное соединение следует рассматривать как отдел МК, в котором выявлено соотношение мышечно-соединительнотканных слоев мочевого пузыря, предстательной железы и мочеиспускательного канала. Часть мышечных волокон переднего и заднего продольныхмиофасцикуловМП вместе с предпузырнойи позадипузырнойфасциями вплетаются впередний и задний листки капсулы предстательной железы, а также к лонно-предстательным связкам. Передний нижний и задний поперечные миофасцикулы частью мышечных волокон переходят к капсуле предстательной железы и в еемногочисленные трабекулы, частью – в мышечно-соединительно-тканные слои мочеиспускательного канала и в мышечно-соединительно-тканный центр шейки мочевого пузыря. От дна мочевого пузыря, в частности, от поверхностного продольного его миофасцикула также к задней поверхности капсулы предстательной железы вместе з позадипузырной фасцией отходят тонким слоем мышечные волокна.Глубокий продольный вместе с частью поверхностного продольного миофасцикулов дна входят в состав мышечно-соединительнотканного центра шейки мочевого пузыря.Поперечныймиофасцикул дна вместе с частью глубокого продольного входят в мышечно-соединительнотканную пластинку дна мочевого пузыря. В этойпластинке заканчиваются мышечно-соединительнотканные слои мочеточников, а по краям пластики четко определяются мочеточниково-уретральные тяжи.

Представленные сведения о соотношении мышечно-соединительно-тканных слоев верхних и нижних мочевыводящих путей и являются основанием выделения как отдела в них пузырно-уретрального соединения. Поэтому выделение некоторыми авторами «надпредстательного» отдела МК не обосновано. Шейкой же мочевого пузыря, которая как раз и является началом нижних мочевыводящих путей, следует считать вышеприведенное соотношение тела и дна мочевого пузыря, МК и предстательной железы вместе с ее железистым компонентом и семявыбрасывающими протоками.

В связи с тем,допустимым было бы деление мочевыводящих путей на верхние (лоханка, лоханочно-мочеточниковое соединение и мочеточник), средние (мочевой пузырь, пузырно-мочеточниковые и пузырно-уретральное соединения) и нижние (приведенные отделы МК).

Морфометрически шейка мочевого пузыря во всех группах обследованных, определявшаяся как место перехода его тела и дна у внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, по переднему краю имела размеры 1,6±0,8 см, латерально – 1,2±0,5 см, по заднему краю – 1,0±0,3 см (см. табл.).

Предстательный отдел МК на сагиттальном сечении железы длиной 2,8±1,1 см - (2,2 - 3,7 см) располагался обычно ближе к передней поверхности или на середине между поверхностями (разница в 1,02 - 1,3 раза), диаметр в сагиттальной плоскости - 0,5 - 0,6 см); семенной бугорок находился на середине отдела, поперечный размер канала в этом месте был заметно шире.

У верхушки железы и в мышечно-соединительнотканных слоях мочеполовой диафрагмы МК (мембранозный отдел,) имел диаметр заметно уже (0,3 мм), его длина была от 1,2 до 2 см и располагался к предстательному отделу под углом 96±4,4° (подлонный изгиб).

В слое между нижней фасцией мочеполовой диафрагмы и поверхностными мышцами (луковично-губчатой) и собственной фасцией МК располагался выше луковицы полового члена луковичный отдел промежностной уретры, имел длину 1,8 — 3 см, диаметр 0,5 см. Далее он располагался в губчатом теле полового члена (губчатый отдел, 15).

Полученные морфометрические данные о роли их изменений в дискинетических расстройствах мочеиспускания при простатоптозе в основном приходятся на нижние мочевыводящие пути, и прежде всего, на перепончатый (мембранозный) отдел мочеиспускательного канала. Хотя не лишены морфометрических и гистотопографических изменений шейка, дно мочевого пузыря и простатический отдел МК.

Таблица

Морфометрические и гистотопографические показатели топографии МК по частям и отделам (см) у мужчин молодого, первого и второго зрелого возрастов.

Гистологические исследования различных отделов мочевого пузыря на соотношение мышечной и соединительной ткани, а в последней — коллагеновых и эластических волокон, выявило уменьшение площади мышечной ткани к соединительной на поперечных срезах, а также уменьшение количественных соотношений эластических волокон к коллагеновым, особенно в местах расположения мышечно-соединительнотканных центров. Они в значительной степени совпадали с выраженностью морфометрических показателей простатоптоза. Следствием этих изменений является нарушение (повышение) порога возбудимости, уменьшение сократительной функции, снижение тонуса стенок мочевыводящих путей.

Таким образом, средние мочевыводящие пути (вместе с предстательной железой) имеют отделы фиксированные и смещаемые. К первым относится дно и шейка мочевого пузыря, ко вторым - остальные отделы. Поэтому представляющие их миофасцикулы мочевого пузыря также имеют точки фиксации и подвижности. При простатоптозе с изменением взаиморасположения этих точек неизбежно меняется и форма, и функция мочевого пузыря, точнее, сократительная функция его миофасцикулов. Отсюда симптомы «остаточной мочи», даже тогда, когда еще препятствие оттоку мочи по МК отсутствует. А что касается этого препятствия, то на первое место все-таки необходимо ставить изменение морфометрической топографии МК, его тазовой части, в частности, между предстательным и мембранозным отделами – от сдавления до формирования позадилонного изгиба.

Промежностная часть МК лежит в мочеполовой области промежности как бульбозный (луковичный) отдел продолжает мембранозный отдел тазовой части органа. Луковичный отдел расположен под луковицей полового члена, покрыт собственной фасцией промежности с вплетающимися в его стенку пучками волокон луковично-спонгиозной мышцы. Спонгиозный отдел окружен спонгиозным телом и покрыт белочной оболочкой.

Мембранозный отдел МК расположен между пучками глубокой поперечной мышцы промежности фиксирован к лонному углу вместе с сухожильными дугами таза. Продольные мышечные пучки МК частью тонких волокон входят в мышечно-соединительнотканный центр тазовой и промежностной его частей. Мышечные волокна медиального отдела глубокой поперечной мышцы промежности у мембранозного отдела МК окружают его на 0,3-0,7 см, вместе с циркулярным миофасцикулом формируютнаружный сфинктер МК. Латеральный отдел глубокой поперечной мышцы промежности прилежит на 0,5-1 см, часть волокон вплетается в стенку мембранозного отдела МК. Морфометрически направление мочеполовой диафрагмы и МК относительно лонно-копчиковой линии изменчивы и зависят от состояния диафрагм, как мочеполовой, так и таза.

Луковичный (бульбозный) отдел МК расположен вместе с луковицей полового члена в слоях промежности между собственной фасцией с поверхностными мышцами промежности и нижней фасцией мочеполовой диафрагмы у мембранозного отдела МК. Стенка этого отдела заметно более плотная за счет выраженного слоя мышечной оболочки, в формировании которой замечен переход мышечных волокон луковично-спонгиозной мышцы. Имеются внутренний и наружный продольные и циркулярный миофасцикулы этого отдела МК.

У основания полового члена луковичный отдел МК продолжается как спонгиозный (в окружении спонгиозного тела). Учитывая его расположение и соотношение с собственной фасцией и мышцами промежности, луковичный отдел как и перепончатый является фиксированным, регулирующим эвакуаторную функцию нижних мочевыводящих путей.

Спонгиозный отдел МК расположен в теле полового члена вместе с его спонгиозным телом, белочная оболочка которого и околоуретральная клетчатка как объединяют, так и обособляют эти две структуры. В этой клетчатке и в подслизистой основе МК находится микроциркуляторное сосудистое русло (во всех его отделах). Стенка МК здесь более тонкая, представлена продольными и циркулярным миофасцикулами, мышечно-фасциальные центры которых лежат у спонгиозного отдела и у ладьевидной ямки, где диаметр канала заметно уже (около 0,3 см).

Таким образом, основанием деления органов мочевыведения на верхнюю, среднюю и нижнюю части, равно как и выделения различных отделов в каждой из них, является структурная организация мышечных оболочек в виде наличия в них миофасцикулов, мышечно-соединительнотканных центров, сухожильных дуг. Реципрокное их сокращение или расслабление обеспечивает как резервуарную, так эвакуаторную функцию этих органов.