Уральский
государственный медицинский университет,
Уральский
научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии (Екатеринбург)
Морфометрическим
и гистотопографическим методами исследования изучена топография средних
(мочевой пузырь – МП, пузырно-уретеральное соединение) и нижних
(мочеиспускательный канал – МК) мочевыводящих путей у 33 умерших мужчин
молодого, первого и второго зрелых возрастов.
МК
расположен в капсуле мочеполовых органов полости таза (тазовая часть), в слоях
промежности (промежностная часть) и имеет пузырно-уретральное соединение,
предстательный, мембранозный, луковичный и бульбозный отделы. Первые три из них
относятся к тазовой части, два последних – к промежностной (см. рис.).
Пузырно-уретральное
соединение следует рассматривать как отдел МК, в котором выявлено соотношение
мышечно-соединительнотканных слоев мочевого пузыря, предстательной железы и
мочеиспускательного канала. Часть мышечных волокон переднего и заднего продольныхмиофасцикуловМП
вместе с предпузырнойи позадипузырнойфасциями вплетаются впередний и задний листки
капсулы предстательной железы, а также к лонно-предстательным связкам. Передний
нижний и задний поперечные миофасцикулы частью мышечных волокон переходят к
капсуле предстательной железы и в еемногочисленные трабекулы, частью – в
мышечно-соединительно-тканные слои мочеиспускательного канала и в
мышечно-соединительно-тканный центр шейки мочевого пузыря. От дна мочевого
пузыря, в частности, от поверхностного продольного его миофасцикула также к
задней поверхности капсулы предстательной железы вместе з позадипузырной
фасцией отходят тонким слоем мышечные волокна.Глубокий продольный вместе с
частью поверхностного продольного миофасцикулов дна входят в состав
мышечно-соединительнотканного центра шейки мочевого
пузыря.Поперечныймиофасцикул дна вместе с частью глубокого продольного входят в
мышечно-соединительнотканную пластинку дна мочевого пузыря. В этойпластинке
заканчиваются мышечно-соединительнотканные слои мочеточников, а по краям
пластики четко определяются мочеточниково-уретральные тяжи.
Представленные сведения о
соотношении мышечно-соединительно-тканных слоев верхних и нижних мочевыводящих
путей и являются основанием выделения как отдела в них пузырно-уретрального
соединения. Поэтому выделение некоторыми авторами «надпредстательного» отдела
МК не обосновано. Шейкой же мочевого пузыря, которая как раз и является началом
нижних мочевыводящих путей, следует считать вышеприведенное соотношение тела и дна
мочевого пузыря, МК и предстательной железы вместе с ее железистым компонентом
и семявыбрасывающими протоками.
В связи с тем,допустимым было бы
деление мочевыводящих путей на верхние (лоханка, лоханочно-мочеточниковое
соединение и мочеточник), средние (мочевой пузырь, пузырно-мочеточниковые и
пузырно-уретральное соединения) и нижние (приведенные отделы МК).
Морфометрически шейка мочевого
пузыря во всех группах обследованных, определявшаяся как место перехода его
тела и дна у внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, по переднему
краю имела размеры 1,6±0,8 см, латерально – 1,2±0,5 см, по заднему краю –
1,0±0,3 см (см. табл.).
Предстательный отдел МК на сагиттальном сечении железы длиной 2,8±1,1 см -
(2,2 - 3,7 см) располагался обычно ближе к передней поверхности или на середине
между поверхностями (разница в 1,02 - 1,3 раза), диаметр в сагиттальной
плоскости - 0,5 - 0,6 см); семенной бугорок находился на середине отдела,
поперечный размер канала в этом месте был заметно шире.
У верхушки железы и в мышечно-соединительнотканных слоях мочеполовой
диафрагмы МК (мембранозный отдел,) имел диаметр заметно уже (0,3 мм), его длина
была от 1,2 до 2 см и располагался к предстательному отделу под углом 96±4,4°
(подлонный изгиб).
В слое между
нижней фасцией мочеполовой диафрагмы и поверхностными мышцами
(луковично-губчатой) и собственной фасцией МК располагался выше луковицы полового
члена луковичный отдел промежностной уретры, имел длину 1,8 — 3 см, диаметр 0,5
см. Далее он располагался в губчатом теле полового члена (губчатый отдел, 15).
Полученные морфометрические данные о роли их изменений в дискинетических
расстройствах мочеиспускания при простатоптозе в основном приходятся на нижние
мочевыводящие пути, и прежде всего, на перепончатый (мембранозный) отдел мочеиспускательного
канала. Хотя не лишены морфометрических и гистотопографических изменений шейка,
дно мочевого пузыря и простатический отдел МК.
Таблица
Морфометрические
и гистотопографические показатели топографии МК по частям и отделам (см) у
мужчин молодого, первого и второго зрелого возрастов.
Возраст, размеры
Отделы (см)
|
Молодой, n - 11
|
Первый зр., n - 7
|
Второй зр., n - 8
|
М± m
|
Крайн.
|
М± m
|
Крайн.
|
М ±m
|
Крайн.
|
Шейка МК
|
1,6 0,8
|
0,8 - 2,2
|
2,6 1,3
|
1,3 – 2,4
|
3,4 0,9
|
1,5 – 4,2
|
Простатический
|
2,8 1,1
|
2,2 – 3,7
|
2,7 0,6
|
2,2 – 3,5
|
3,3 1,1
|
2,5 – 3,5 -
|
Перепончатый
|
1,3 0,7
|
1,0 – 2,2
|
1,5 0,4
|
0,8 – 2,7
|
0,9 0,3
|
0,7 – 2,3
|
Луковичный
|
1,8 0,5
|
1,0 – 3,0
|
1,7 0,2
|
2,3 – 3,6
|
2,5 0,1
|
1,5 – 3,7
|
Спонгиозный
|
7,9 1,2
|
6,0 – 10,0
|
8,4 0,7
|
5,5 - 12,5
|
9,2 0,8
|
7,5 14,3
|
Гистологические исследования различных отделов
мочевого пузыря на соотношение мышечной и соединительной ткани, а в последней —
коллагеновых и эластических волокон, выявило уменьшение площади мышечной ткани
к соединительной на поперечных срезах, а также уменьшение количественных
соотношений эластических волокон к коллагеновым, особенно в местах расположения
мышечно-соединительнотканных центров. Они в значительной степени совпадали с
выраженностью морфометрических показателей простатоптоза. Следствием этих
изменений является нарушение (повышение) порога возбудимости, уменьшение
сократительной функции, снижение тонуса стенок мочевыводящих путей.
Таким образом, средние мочевыводящие пути (вместе с
предстательной железой) имеют отделы фиксированные и смещаемые. К первым
относится дно и шейка мочевого пузыря, ко вторым - остальные отделы. Поэтому
представляющие их миофасцикулы мочевого пузыря также имеют точки фиксации и
подвижности. При простатоптозе с изменением взаиморасположения этих точек
неизбежно меняется и форма, и функция мочевого пузыря, точнее, сократительная
функция его миофасцикулов. Отсюда симптомы «остаточной мочи», даже тогда, когда еще
препятствие оттоку мочи по МК отсутствует. А что касается этого препятствия, то
на первое место все-таки необходимо ставить изменение морфометрической
топографии МК, его тазовой части, в частности, между предстательным и
мембранозным отделами – от сдавления до формирования позадилонного изгиба.
Промежностная часть МК лежит в мочеполовой
области промежности как бульбозный (луковичный) отдел продолжает мембранозный
отдел тазовой части органа. Луковичный отдел расположен под луковицей полового члена, покрыт
собственной фасцией промежности с вплетающимися в его стенку пучками волокон
луковично-спонгиозной мышцы. Спонгиозный отдел окружен спонгиозным телом и
покрыт белочной оболочкой.
Мембранозный
отдел МК расположен между пучками глубокой поперечной
мышцы промежности фиксирован к лонному углу вместе с сухожильными дугами таза.
Продольные мышечные пучки МК частью тонких волокон входят в
мышечно-соединительнотканный центр тазовой и промежностной его частей. Мышечные
волокна медиального отдела глубокой поперечной мышцы промежности у
мембранозного отдела МК окружают его на 0,3-0,7 см, вместе с циркулярным
миофасцикулом формируютнаружный сфинктер МК. Латеральный отдел глубокой
поперечной мышцы промежности прилежит на 0,5-1 см, часть волокон вплетается в
стенку мембранозного отдела МК. Морфометрически направление мочеполовой
диафрагмы и МК относительно лонно-копчиковой линии изменчивы и зависят от
состояния диафрагм, как мочеполовой, так и таза.
Луковичный
(бульбозный) отдел МК расположен вместе с луковицей полового члена в слоях
промежности между собственной фасцией с поверхностными мышцами промежности и
нижней фасцией мочеполовой диафрагмы у мембранозного отдела МК. Стенка этого
отдела заметно более плотная за счет выраженного слоя мышечной оболочки, в
формировании которой замечен переход мышечных волокон луковично-спонгиозной
мышцы. Имеются внутренний и наружный продольные и циркулярный миофасцикулы
этого отдела МК.
У
основания полового члена луковичный отдел МК продолжается как спонгиозный (в
окружении спонгиозного тела). Учитывая его расположение и соотношение с
собственной фасцией и мышцами промежности, луковичный отдел как и перепончатый
является фиксированным, регулирующим эвакуаторную функцию нижних мочевыводящих
путей.
Спонгиозный
отдел МК расположен в теле полового члена вместе с его спонгиозным телом,
белочная оболочка которого и околоуретральная клетчатка как объединяют, так и
обособляют эти две структуры. В этой клетчатке и в подслизистой основе МК
находится микроциркуляторное сосудистое русло (во всех его отделах). Стенка МК
здесь более тонкая, представлена продольными и циркулярным миофасцикулами,
мышечно-фасциальные центры которых лежат у спонгиозного отдела и у ладьевидной
ямки, где диаметр канала заметно уже (около 0,3 см).
Таким образом, основанием деления
органов мочевыведения на верхнюю, среднюю и нижнюю части, равно как и выделения
различных отделов в каждой из них, является структурная организация мышечных
оболочек в виде наличия в них миофасцикулов, мышечно-соединительнотканных
центров, сухожильных дуг. Реципрокное их сокращение или расслабление
обеспечивает как резервуарную, так эвакуаторную функцию этих органов.
|