|
Нижегородская Государственная Медицинская Академия
Эта работа опубликована в сборнике научных трудов «Естествознание и гуманизм» (2005 год, Том 2, выпуск 3), под редакцией проф., д.б.н. Ильинских Н.Н. Посмотреть титульный лист сборника
Во всём мире рак желудка по распространённости занимает II место. В нашей стране у 42,6% выявляется IV стадия заболевания, а одногодичная летальность среди всех больных приближается к 56%. В связи с преобладанием распространённых стадий заболевания, отдалённые результаты хирургического лечения рака желудка остаются неудовлетворительными. Несмотря на улучшение ранней диагностики, было признано не в меньшей, если не в большей степени перспективным направление усилий на лечение распространенных форм заболевания, так как они составляют подавляющее большинство.
Внедрение в практику комбинированных операций позволило повысить резектабельность, однако существенно не сказалось на отдалённых результатах лечения в связи с низкими показателями выживаемости у больных с новообразованиями желудка, прорастающими в соседние органы. Новым подходом, направленным на повышение радикальности операции было внедрение в клиническую практику расширенных лимфодиссекций, однако учитывая раннее лимфогенное метастазирование рака желудка, даже при удалении лимфоколлекторов N2-N3, такая операция может иметь условно-радикальный характер и сопровождается увеличением числа послеоперационных осложнений.
Основной причиной неудач лечения является локальный рецидив опухоли в области её ложа и забрюшинных лимфоузлов, который после хирургического лечения возникает в 25-40% случаев. В последнее время начато исследование комбинированных подходов к лечению рака желудка, направленных на подавление роста субклинических метастазов и снижение имплантационной активности опухоли. Наиболее часто в качестве дополнительного воздействия используется лучевая терапия. Несмотря на большое количество предложенных режимов фракционирования, вопрос о преимуществе той или иной схемы облучения и её влиянии на осложнения лечения остаётся открытым.
Представляется целесообразным использование радиомодифицирующих агентов для увеличения лучевого поражения новообразования, в связи с высокой радиорезистентностью опухолей желудочнокишечного тракта. У целого ряда химиопрепаратов выявлен выраженный радиосенсибилизирующий эффект, однако основным недостатком их применения является высокая частота осложнений лечения. Одним из наиболее перспективных для применения в качестве радиомодификатора химиопрепарата является капецитабин, который селективно активируется в опухолевой ткани до 5-фторурацила, обуславливающего радиосенсибилизирующий и цитостатический эффект. Таким образом, становится возможным достижение более высокой, чем при внутривенной инфузии, концентрации 5-фторурацила в опухоли при отсутствии его поступления в нормальные ткани, что приводит к снижению частоты побочных эффектов и увеличению радиосенсибилизирующей активности. Использование капецитабина, как радиомодификатора, в комбинированном лечение рака желудка в доступной нам литературе не встречалось.
Под нашим наблюдением находилось 30 пациентов (основная группа), которые прошли предоперационный курс лучевой терапии по схеме динамического фракционирования дозы, разработанной в МНИОИ им. Герцена [1] (первые 3 дня РОД 4 Гр, далее 9 дней РОД 2 Гр) на фоне приёма капецитабина в суточной дозе 1650 mg/m2 в качестве радиомодификатора [2]. Хирургическое вмешательство выполнялось через 10 дней после окончания облучения. 27 пациентам была выполнена радикальная операция с лимфодиссекциеей по D2: 22 больных – гастрэктомия, 5 – дистальная субтотальная резекция. У 3 больных выявлена диссеминация процесса во время операции. Результаты лечения данной группы больных мы сравнили с аналогичными показателями у 20 пациентов, прошедших облучение по той же схеме без использования радиомодификатора (контрольная группа). В контрольной группе больных у 8 пациентов выполнена гастрэктомия, у 8 – дистальная резекция, у 4 – эксплоративные вмешательства в связи с диссеминацией.
Таблица 1. Частота осложнений комбинированного лечения на фоне курса лучевой терапии по схеме СДФ на фоне приёма капецитабина и при облучении по той же схеме без использования радиомодификатора
|
Осложнения
|
СДФ + капецитабин
N=30
|
СДФ
N=20
|
|
Общие вегитососудистые проявления
|
15 (50%)
|
12 (60%)
|
|
Желудочнокишечные проявления
|
27 (90%)
|
17 (85%)
|
|
Усиление жалоб, связанных с основным заболеванием.
|
2(6,7%)
|
2(10%)
|
|
Нейтропения.
|
9(30%)
|
6(30%)
|
|
Лимфопения.
|
20(66,7%)
|
12(60%)
|
Частота и характер лучевых осложнений на фоне курса предоперационнйо лучевой терапии у пациентов основной и контрольной группы представлен в таблице 1. Курс комбинированного лечения все пациенты перенесли удовлетворительно. Основным проявлением негативных реакций на фоне облучения были вегитососудистые осложнения и желудочнокишечные проявления I – II степени тяжести, которые легко купировалась на фоне симптоматической терапии. Нейтропения и лимфопения имели преходящий характер, показатели крови полностью восстанавливались к моменту операции. Отклонения биохимических анализов крови в связи с курсом лучевой терапии не наблюдалось. Прекращения облучения в связи с лучевой реакцией не было. Статистически значимых различий в частоте лучевых осложнений на фоне курса облучения среди больных основной и контрольной групп не выявлено.
Во время операции каких либо специфических особенностей, связанных с облучением не отмечено. Частота послеоперационных осложнений у больных основной и контрольной групп не отличалась от таковой при только хирургическом лечении, летальных хирургических осложнений не было.
При гистологическом исследовании препаратов опухоли желудка после курса лучевой терапии с использованием капецитабина на фоне облучения, лучевой патоморфоз I степени выявлен у 3 (15.8%), II степени - у 10 (52.6%) и III степени – у 6 больных (31.6%). При облучении без радиомодификатора I степень патоморфоза выявлена у 10 больных (62,5%), II – у 2 (12,5%).
Таким образом, использование капецитабина, как радиомодификатора на фоне предоперационного курса лучевой терапии не влияет на выраженность лучевых реакций на фоне облучения и не утяжеляет течения послеоперационного периода. При гистологическом исследовании выявлено увеличение степени лучевого повреждения опухоли. Первый опыт применения капецитабина в качестве радиомодификатора при комбинированном лечении рака желудка показал перспективность данного метода.
Литература
1. Чисов В. И., Дарьялова С. Л., Вашкамадзе Л. А.. Комбинированное лечение рака желудка. //Хирургия. – 1997. - №6. – С. 4 – 9.
2. Vaishampayan U. N., Ben-Josef E., Philip P. A. et al.. A singel-institution experience with concurrent capecitabine and radiation therapy in gastrointestinal malignancies. // Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys.. – 2002. – Vol. 53. - №3. – P. 675–679.
|
