Среди всех переломо-вывихов в области локтевого сустава апофизеолизи внутреннего надмыщелка встречаются очень часто, от 14,8 до 32,4% (Шамсиев А.М., Уринбаев П.У., 2000)[1], до 62,0% (Ходжаев Р.Р., 1993)[3] до 65,0% (Баиров Г.А., 1962)[4], до 52,06% (Ярашев Т.Я., 1988)[2].
Вывихи обеих костей предплечья, сочетанные с отрывом внутреннего надмыщелка являются тяжелым видом травмы локтевого сустава. По своему анатомическому строению внутренний надмыщелок располагается вне локтевого сустава, но при повреждениях внутренний надмыщелок устремляется в полость сустава в связи с резким напряжением внутренней локтевой коллатеральной связки, суставной сумки и мышц, прикрепляющихся к нему. У детей прочность перечисленных мягкотканных элементов локтевого сустава и мышц выше, чем костные элементы. Поэтому они сами не разрываются, а отрывают внутренний надмыщелок. После прекращения действия травмирующей силы нередко наступает самоисправление вывиха, но внутренний надмыщелок из-за отсутствия противотяги к ретрогированным мягкотканным образованиям не успевает выходить из полости сустава и ущемляется в полости сустава, что приводит к дисконгурентности суставных поверхностей локтевого сустава и деформациям. Подобное состояние сопровождается выраженным отеком локтевого сустава, гемартрозом. В ряде случаев эти повреждения локтевого сустава приобретают характер "деревянной плотности" в результате нарастающей гематомы и отека. В дальнейшем это все приведет к стойкой контрактуре локтевого сустава.
Разущемившийся внутренний надмыщелок часто не репонируется полностью (до 75,2%, Ярашев Т.Я., 1989)[2]. Появление движения в локтевом суставе, отсутствие выраженной деформации приводит к диагностическим ошибкам, так как попытки выравнивания вывиха костей предплечья предпринимаются работниками скорой помощи, тренерами, медицинскими работниками в спортивных залах или просто проходящими мимо людьми.
Причинами позднего обращения за специализированной медицинской помощью является быстрое уменьшение отеков и болей в локтевом суставе, появление незначительной деформации или ее отсутствие, неознакомленность медработников с особенностями повреждений локтевого сустава. Даже при наличии рентгенологических снимков допускаются диагностические ошибки. Нам часто приходилось наблюдать, что обращаются эти пациенты по двум причинам: а). из-за болей в локтевом суставе при дислокации локтевого нерва с характерной клинической картиной до 38%; б). из-за ограничения движения в локтевом суставе. Причиной подобной ситуации является ущемление внутреннего надмыщелка в полости сустава или плотные фиброзные спайки с капсулой сустава (в остальных случаях, т. е. 60%). Иногда увеличение вальгусного отклонения сустава и боковая нестабильность также вынудили детей обратиться к нам (2%).
Диагностика контрактур локтевого сустава при застарелых апофизеолизах внутреннего надмыщелка является трудной задачей. Клинически внутренняя сторона сустава сглажена, движения в нем ограничены или сопровождаются болями, тургор и эластичность кожи IY-Y пальцев и гипотенера поврежденной руки и функция этих пальцев резко снижены по сравнению с симметричными пальцами другой руки. При осмотре иногда можно увидеть дополнительный выступ несколько ниже и впереди первого материнского выступа. Увеличиваются боли при супинации поврежденного предплечья.
При пальпации в области внутреннего надмыщелка чувствуется шероховатость костной поверхности, острые выступы. Чувствуется дополнительный, мигрирующий костный фрагмент или плотное костное образование. Пальпировать локтевой нерв часто не удается. Дислокация нерва наступает обычно вниз и кнутри. Следует помнить, что неправильное сращение внутреннего надмыщелка приводит к стойкой контрактуре локтевого сустава.
Рентгенологическая диагностика обычно не сложная, но наличие вывиха костей предплечья, ущемление отломка между суставными концами, оссификация или разрежение костной структуры ядра, окостенение внутреннего надмыщелка, дистрофия в области внутреннего надмыщелка может привести к диагностическим ошибкам. Поэтому часто при застарелых случаях требуется контрольная рентгенограмма симметричного сустава или рентгенограмма поврежденного сустава в третьей проекции.
Наличие смещения внутреннего надмыщелка на 0,3 мм, его ротация, укрепление в полости сустава требует его репозиции. Застарелые апофизеолизы требуют оперативного вмешательства.
Нами изучены анализы результатов лечения 19 детей с контрактурами при застарелых ущемлениях внутреннего надмыщелка в полости сустава. Анамнестически удалось выяснить наличие вывиха костей предплечья только у 12 детей. Вправление вывиха у 8 детей осуществлено табибами, тренерами у 3 детей, прохожими - у 6, самовправление - у 2 детей. 15 детей обратились через 15 дня после получения травмы, 9 детей через один месяца, 6 - через 2 месяца, 6 - через 3 месяца и 3 - через 6 месяцев. Контрактура локтевого сустава с разной степенью тяжестью присутствовала у большинства больных детей (17), болевой синдром наблюдался у 2 детей.
Ущемление внутреннего надмыщелка в полости сустава наблюдали у всех детей, у которых была высокая степень контрактуры сустава. При ущемлении всегда рекомендуется экстренное оперативное вмешательство, так как со временем ущемленный фрагмент уплощается, плотно спаивается с окружающими тканями и суставным хрящом (4 детей), теряя при этом свой первоначальный вид. Прикрепленные мышцы атрофируются, ретрагируются.
Мы наблюдали дислокацию нерва - у 8 детей, глубокие периферические нейротрофические изменения -у 10 детей, в виде парастезии - у 6 детей.
При застарелых случаях приходится соблюдать все этапы операции, они должны проводиться с особой тщательностью и всегда необходимо восстановить анатомию внутреннего надмыщелка. Перед разрезом следует пропальпировать поврежденную область, чтобы найти локтевой нерв, при отсутствии отека можно пропальпировать локтевой нерв на всем протяжении сустава. Взяв ход нерва на заметку, делается полуовальный разрез длиной до 8 см. Разрез должен охватить материнское ложе, поэтому он иногда приобретает клюшкообразный вид. Остро, но очень осторожно выделяется локтевой нерв на всем протяжении локтевого сустава и берется на резиновую держалку. При застарелых ущемлениях выделить локтевой нерв не представляется возможным. В таких случаях, сначала приступают к разущемлению отломка из полости локтевого сустава. Предплечью придается максимальное пронационное положение. Тщательно и осторожно препарируется внутренняя часть блока, затем лопаточкой Буяльского освобождается внутренний надмыщелок от поверхностей локтевого отростка и суставной поверхности блока. После развывихивания ревизируется суставная поверхность локтевого отростка и проверяется сам отломок. Как всегда ущемленный отломок теряет свою анатомическую структуру, плотно спаян с плоскостными спайками, уплощен, прикрепленные мышцы ретрагированы в виде тяжей. Суставные поверхности шероховато разрушены. Адаптация суставных поверхностей даже после удаления ущемленного отломка далеко не полная и требуется хорошая редрессация мягких тканей сустава, а иногда иссечение капсулы сустава и тяжей для их расслабления. Но это процедура должна проводиться строго визуально и после неоднократного контроля.
Следовательно, после разущемления отломка необходимо приступить к невролизу n. ulnaris. Препарация нерва производится инструментами микрохирургии под увеличительным стеклом. В случае частичного повреждения нерва после тщательной расчистки производится его ушывание. Выделение отломка и мобилизация также занимает много времени. Отломок освобождается от спаек и разрастаний. При этом надо определить материнскую поверхность, осторожно почистить, не разрушая ядро окостенения внутреннего надмыщелка. Мобилизуется отломок путем расслоения прикрепляющих спаек, рассечения некоторых тяжей и противоположной тракцией при полуразогнутом суставе.
Фиксация отломка - самый ответственный этап операции. Только плотная адаптация отломка приводит к сращению. Проведение спицы Киршнера с упорной площадкой при встречно-боковой компрессии на аппарате Илизарова является оптимальным методом фиксации. Однако, иногда происходит миграция отломка или проваливание упорной части спицы по поротично измененному отломку. В таких случаях метод фиксации, осуществляются двумя спицами Киршнера, только с наложением аппарата Илизарова с дополнительно проведенной спицей через дистальный конец плечевой кости. При этом сохраняется функция локтевого сустава, добивается стабильная фиксация отломков.
Нами оперировано 13 детей по этой методике, у которых получены хорошие анатомо-функциональные результаты с амплитудой движения в локтевом суставе более 50о, без периферических нейротрофических изменений.
Остальные больные оперированы по методике клиники НИИТО МЗ РУз, где использованы две спицы с упорной площадкой на одном полукольце Илизарова. У 16 больных получены хорошие и удовлетворительные результаты. Однако, мы на практике лечения застарелых остеоэпифизеолизов внутреннего надмыщелка убеждаемся в отсутствии полной абсолютной стабильности отломков. В связи с этим, надо использовать аппарат Илизарова с двумя полукольцами или в компановке 0,5 х 1,0 с тремя штангами. Только после этой компановки можно будет получить стабильную фиксацию отломка. Аппарат снимается через 4 недели и назначаются восстановительное лечение.
Таким образом контрактуры при ущемлениях внутреннего надмыщелка в полости сустава носит стойкий характер, оперативное лечение в ранних стадиях болезни адекватны. Разработанная нами методика диагностики, оперативного вмещательства и восстановительного лечения с использованием аппарата Илизарова дает сравнительно хорошие анатомо- функциональные результаты.