Эта работа опубликована в сборнике научных трудов «Естествознание и гуманизм» (2007 год, Том 4, выпуск 3), под редакцией проф., д.б.н. Ильинских Н.Н.

Посмотреть титульный лист сборника

Скачать сборник целиком (13 мб)

Увеличение частоты абдоминального родоразрешения, отмечающееся в настоящее время, повлекло за собой увеличение септических осложнений послеоперационного периода (Абрамченко В.В., 1994; Чернуха Е.А. с соавт., 1996; 2002).

Одной из наиболее распространённых форм ГСЗ пуэрперия является послеродовый эндометрит (ПЭ). У женщин с высоким риском инфекции частота послеродового эндометрита после самопроизвольных родов достигает 25%, после кесарева сечения - 90% (Кулинич С.И. и соавт., 1999; (Абрамченко В.В., 1996; 2005; Подзолкова Н.М. и соавт., 2001; Livingston J.C. et al., 2003). Частота операции кесарева сечения, по данным высокоспециализированных стационаров, достигает 30 и более процентов и продолжает расти. 

Бурное развитие антибиотикотерапии не решило проблему септических заболеваний в пуэрперальном периоде: снижения частоты развития ПЭ не последовало (Серов В.Н. и соавт., 1997; Анкирская А.С., Никонов А.П., 1999; Fernandez H., 1994; Parker K. M., Embry J. H., 1995). С одной стороны это определяется увеличением числа женщин с фоновыми экстрагенитальными заболеваниями и осложнённым течением бе­ременности. С другой стороны связано с широким применением антибиотиков и формированием антибиотикоустойчивых госпитальных штаммов, использованием во время беременности и в родах инвазивных методов диагно­стики оценки состояния плода, увеличения частоты оперативного родоразрешения (Кулаков В.И., Серов В.Н., 2001; Тютюнник В.И., Гуртовой Б.Л., 2002; Faro S., 1988; Fernandez H., 1994).

Для увеличения качества ведения пациенток в послеродовом периоде  и получения информации о состоянии матки, в алгоритм обследования включена ультразвуковая биометрия матки. Исследование выполняется по стандартам на 3-5-7-е сутки пуэрперия. В нашей клинике ультразвуковое исследование проводится аппаратами “Aloka 5500” и “Voluson 760” с доплеровским блоком пульсирующей волны. Всем родильницам выполняли трансабдоминальное сканирование конвексным датчиком  3,5МГц с использованием методики наполненного мочевого пузыря. При трансабдоминальной эхографии измеряли длину (А), см, ширину (В), см и переднезадний размер матки (С), см. На основании полученных измерений для большей информативности оценки линейных параметров и темпов инволюции определяется объем матки (V)  по формуле А.Н.Стрижакова и соавт.(1987г.): V=0,5236*А*В*С, см³.

При анализе 54 случаев осложненного течения родов в областном клиническом родильном доме г. чаще всего развивалась лохиометра (42,6%); эндометрит диагностирован у 31,5% больных, а субинволюция – у 25,9%. Ультразвуковая картина  послеродовой матки была весьма разнообразной: у 70,4% отмечалось расширение полости (после кесарева сечения в 1,6 раза чаще), снижение тонуса матки – у 37%, патологические включения (фибрин) определялись у 31% (после самостоятельных родов в 1,5 раза чаще); включения средней эхоплотности (сгустки) были в полости матки у 40,7% (в 2 раза чаще после самостоятельных родов); содержимое повышенной эхогенности, трактуемое как остатки децидуальной ткани и организующиеся сгустки – у 24,1%; инфильтрация швов на матке отмечалась только у 2(5,8%) больных. У пациенток с субинволюцией матки до до конца не была выявлена её связь с послеродовым эндометритом. О сочетании этой патологии свидетельствует высокий процент бактериальной обсемененности лохий (84%) у этих больных.

Таким образом, несмотря на внедрение в акушерскую практику высокоинформативных методов обследования, ряд вопросов, связанных с выявлением ранних диагностических критерияев эндометрита остается нерешённым. В настоящее время разрабатываются и внедряются новые диагностические технологии, такие как допплерометрия. Отсутствие уточненных допплерометрических критериев маточного кровотока при физиологическом и осложнённом течение пуэрперия препятствует широкому использованию этого метода в диагностике эндометрита. Учитывая, что гиперваскуляризация является ответной сосудистой реакцией на наличие воспаления, нами использовалась допплерометрия маточного кровотока на 2-3-е, 4-5-е и 7-8-е  сутки послеродового периода. Для качественной оценки кривых скоростей кровотока определялись индексы периферического сосудистого сопротивления в маточных сосудах: систолодиастолическое отношение (СДО), индекс резистентности (ИР) и пульсационный индекс (ПИ), расчет которых осуществлялся по следующим формулам:

СДО = С / Д;

ИР = (С - Д) / С;

ПИ = (С-Д) / М, где

С – максимальная систолическая скорость кровотока, Д – конечная диастолическая скорость кровотока, М – средняя скорость кровотока. Наиболее объективные данные можно получить, рассчитывая индексы сосудистого сопротивления в 3-5 кардиоциклах с последующим усреднением показателей. Визуализацию маточной артерии проводили в продольной плоскости на уровне перешейка матки. Вначале получали продольное изображение шейки матки, а затем смещали датчик в латеральную сторону до тех пор, пока не начинал отчетливо визуализироваться сосудистый пучок матки на уровне суправагинальной части шейки матки. Изображение маточных артерий получали таким образом, чтобы линия инсонации допплеровского луча проходила вдоль длинной оси сосуда под наименее возможным углом к нему. Коррекция угла для более мелких сосудов тела матки и эндометрия не проводилась.

          На базе ГУЗ ВОКБ№1 г. Воронежа в 2007 году обследовано 56 родильниц с использованием ультразвуковой биометрии матки и допплерометрии маточного кровотока. В указанную группу вошли 10 пациенток (17,86%) после кесарева сечения, 22 пациентки (39,5%) после нормальных родов и 24 пациентки (42,84%) после осложненных или патологических родов. Исследование проводилось на 2-3-е, 5-е и 7-е сутки послеродового периода. В  данной работе  представлены результаты только 2-3-х суток пуэрперия.

Как видно из таблицы, максимальный объем матки (611,2 см³) имеется после осложненных родов как следствие замедления темпов инволюции, а минимальный (507,7 см³)- после кесарева сечения, что обусловлено широким использованием утеротонических и антибактериальных препаратов в данной группе больных. Минимальное систолодиастолическое отношение (2,07) выявлено в группе пациенток после кесарева сечения, а максимальное  систолодиастолическое отношение (2,53) – после нормальных родов, что подтверждает отсутствие в данной группе риска развития послеродовых гнойно-септических осложнений. В группе осложненного течения родов расширение полости матки от 8 до 20мм с жидкостным содержимым и сгустками крови выявлено в 8 случаях, в группе нормальных родов – в 3 случаях (до 8мм), в группе после оперативного родоразрешения – в 1 случае.

        Включение допплерометрии маточного кровотока  в стандарт обследования пациенток в послеродовом периоде позволит расширить представление о состоянии послеродовой матки и прогнозировать патологические состояния матки. Использование утеротоников в послеродовом периоде маскирует местные патологические состояния вследствие влияния на тонус и сосуды матки. Таким образом, допплерометрия является эффективным и информативным методом диагностики осложнений пуэрперия, что делает дальнейшее изучение изучение этого метода вполне актуальным.