Патология новорожденных, связанная с поражением головного мозга, становится все более актуальной для педиатрической практики. Среди причин повреждения ЦНС у плода и новорожденного на втором месте после внутриутробной гипоксии, которая занимает ведущее место в структуре причин перинатальной смертности (от 40 до 70%), стоит родовая травма.
Роды являются очень важным событием для ребенка. Патологические изменения, приводящие к мертворождению и смерти детей в период новорожденности в 20% случаев происходят во время родов (Шабалов Н.П., 2002).
Роль патологических факторов особенно возрастает, если роды происходят преждевременно или стремительно, если возникает слабость родовой деятельности, рано разрывается плодный пузырь и истекают воды, когда плод очень крупный и при родах используют специальные приемы, то есть причины родовой травмы заложены в состоянии самого плода, родовых путей матери и динамике родового акта. (Ивановская Т.Е., Цинзерлинг А.В., 1976)
Родовая травма центральной нервной системы, является наиболее тяжелой и опасна для жизни ребенка. Она объединяет различные по этиологии, патогенезу, ло-кализации и степени тяжести патологические изменения. В танатогенезе родовой травмы головки наибольшее значение имеет общее расстройство мозгового крово-обращения в виде сосудистой дистопии, отека, венозного полнокровия и кровоизлияний. В ограниченном пространстве черепа происходит подъем внутричерепного давления, что резко ухудшает кровообращение и циркуляцию цереброспинальной жидкости, обусловливает дистрофию и гибель нейронов и может привести к «смерти головного мозга» (Людковская И. Г., Попова Л. М., 1978).
Цель настоящего исследования: выявить морфологические изменениями при родовой травме, частоту различных видов родовых травм ЦНС, особенности родо-вой травмы у доношенных и недоношенных детей.
Материалы и методы: нами проанализировано 16 протоколов патолого-анатомических исследований за 2006 год плодов и детей, умерших в неонатальном перио-де, причиной смерти которых являлась родовая травма. При обработке данных, нами обнаружено, что подавляющее большинство плодов и новорожденных, умер-ших по причине родовой травмы, были мужского пола, всего 11, (68,75%), плодов и детей женского пола было 5 (31,25%).Доношенные и недоношенные дети соста-вили две равные группы по 8 человек (50%)
У 10 (62,2%) детей сопутствующим заболеванием была внутриутробная инфекция неясного генеза. Интранатальная смертность составила 4 случая (25%), причем все дети были доношенными, 6 (37,5) детей умерли в 1-е сутки, 5 31,25%) в период с 1-х по 7-е сутки, 1 (6,25) ребенок прожил более 7 суток. Только внутричерепная травма обнаружена у 4 детей (25%)
Кранио-спинальная травма стала причиной смерти в 18,75% случаев (3 ребенка).
Изолированная спинальная травма обнаружена у 9 детей (56,25%), 3 (18,75%) ребенка появились на свет в ножном предлежании, причем в 2-х случаях роды осложнились выпадением петель пуповины.
Согласно литературным данным, случаи внутричерепной родовой травмы составляют 10—20% всех родовых нарушений нервной системы. В структуре перина-тальной смертности ее доля составляет 10—12% (Бадалян Л.О., 2001). В нашем исследовании внутричерепная родовая травма обнаружена у 7 детей из 16 - 43,8%±27,1% (p<0,05)
Считается, что внутрижелудочковые и паравентрикулярные кровоизлияния особенно часты у недоношенных детей с массой тела менее 1500 г (до 50%), у детей с массой тела при рождении менее 1000 г ВЖК диагностируют в 65-75% случаев, тогда как среди доношенных — в 1 случае на 1000 новорожденных (Н.П. Шабалов, 2002).
По данным разных авторов, в исследованиях на секционном материале частота травматической ВЖК колеблется от 8,5 до 44%. Так, у интранатально умерших плодов и новорожденных с массой тела при рождении 1000—1499 г частота ВЖК составляет 24,6%, при 1500—1999 г —22%, при 2000—2499 г—11,6%, при 2500— 2999 г —1,8%, при 4000 г и больше — 5,4% (Ивановская Т.Е., Леонова Л.В.,1989). В нашем исследовании ВЖК обнаружено у 3 детей (18,75%), причем в 2-х (12,5%) случаях у недоношенных детей, массой до 2000 г. в сочетании с субдуральным кровоизлиянием и разрывом намета мозжечка.
Субдуральное кровоизлияние (СДК). По данным разных авторов, частота СДК составляет 27,4—54,5% от всех внутричерепных кровоизлияний. Кроме того, час-тота СДК при тазовом предлежании в 2—3 раза выше, чем при головном, вследствие более частых родовых травм черепа.
Ведущей причиной СДК является родовая травма черепа, а основным источником — разрыв намета мозжечка (76,8%). В нашем исследовании субдуральные кро-воизлияния обнаружены у 5 детей из 7, имеющих внутричерепные кровоизлияния. При анализе положения плода во время родов в нашем исследовании обнаруже-но, что в 1 случае ребенок рождался в ножном предлежании.
СДК нередко сочетаются с лептоменингеальными кровоизлияниями полушарий мозга (42,4% случаев), кровоизлиянием в мозжечок (18,4%), эпидуральным (19,2%) и субдуральным (17,6% случаев) кровоизлияниями спинного мозга и другими поражениями. Следует отметить, что лептоменингиальные кровоизлияниями могут осложнятся СДК ( Ивановская Т.Е., Леонова Л.В.,1989).
Генез смерти плодов и новорожденных связан со сдавленней и смещением под влиянием СДК жизненно важных отделов ствола мозга, ишемическим поражением нейронов дыхательного и сосудодвигательного центров продолговатого мозга, что приводит к нарушениям дыхания и остановке сердца ( Ивановская Т.Е., Леонова Л.В.,1989).
Первичные субарахноидальные кровоизлияния наблюдаются наиболее часто. Возникают при повреждении сосудов различного калибра внутри субарахноидаль-ного пространства, мелких вен лептоменингеальных сплетений или соединительных вен субарахноидального пространства. В нашем исследовании субарахноидаль-ные кровоизлияния обнаружены у 2-х (28,6%) детей из 7 имеющих внутричерепные кровоизлияния. Кровоизлияния в среднюю и заднюю черепные ямки обнаруже-ны у 5 (31,25%) детей.
При тяжелых разрывах намета мозжечка, серповидного отростка твердой мозговой оболочки и затылочном остеодиастазе терапия не эффективна и дети погибают в результате сдавления ствола мозга. В нашем исследовании разрыв намета мозжечка обнаружен у 2х детей, причем оба ребенка имели массу до 1500г., один ребе-нок родился в ножном предлежании. В обоих случаях разрыв намета мозжечка сочетался с субдуральным кровоизлиянием.
При гистологическом исследовании головного мозга детей с внутричерепной родовой травмой часто выявлялись дистрофические и дисциркуляторные изменения, иногда признаки незрелости, обнаруживалось полнокровие сосудов, периваскулярные кровоизлияния, очаговая инфильтрация лимфоцитами и глиальными клетка-ми, очаги некрозов, выпадения и дистрофия нейронов, тромбоз сосудов, диапедезные кровоизлияния, псевдожелезистые структуры в перивентрикулярных областях.
Спинальная травма по мнению многих ученых возникает чаще внутричерепной (Цинзерлинг А.В., 1975;Ивановская Т.Е., 1989; Шабалов Н.П., 2002 и др.). Причи-ной ее является формирование увеличения расстояния между основанием черепа и плечиков при тракциях за голову при фиксированных плечиках и наоборот (в случаях тазового предлежания), а так же при чрезмерных ротациях. Применение в родах ручных пособий, щипцов и вакуум-экстрактора. К родовой травме спинно-го мозга относят кровоизлияния в спинной мозг и его оболочки, в эпидуральную клетчатку при надрыве или повышенной проницаемости сосудов, частичный или полный разрыв спинного мозга. В нашем исследовании спинальная травма обнаружена у 12 детей, что составило 75%, причем в 3 (25%) случаях из 12 она сочета-лась с внутричерепной травмой.
Шейный отдел был поражен у 6 детей (50%) из 12, грудной – у 10 детей (83,3%) из 12, поясничный – у 6 детей. Изолированное поражение какого-либо отдела встречалось у 5 детей (41,7%), в 3-х случаях из 5 это был грудной отдел. Поражения различных отделов встречались у 7 (58,3%)детей из 12, все три отдела были поражены у 3 детей из 7, шейный-грудной у 2 детей, грудной и поясничный у 2 детей.
Частота эпидуральных кровоизлияний в спинномозговой канал, по данным разных авторов, колеблется в пределах 10—85%. Это связано с разными подходами к их диагностике ( Ивановская Т.Е., Леонова Л.В. 1989). В нашем исследовании эпидуральные кровоизлияния были выявлены у 11 детей из 12, имеющих спинальную травму (91,7%). Субдуральные кровоизлияния обнаружены у 4 детей (33,3%), субарахноидальные у 2х детей (16,7%), причем в 4 случаях наблюдалось сочетание различных видов кровоизлияний, чаще всего наблюдалось сочетание субдурального и эпидурального кровоизлияния в 3 случаях (25%), сочетание субдурального и субарахноидального кровоизлияния обнаружено у 1 ребенка.
При вскрытии спинномозгового канала детей, причиной смерти которых являлась спинальная травма обнаруживался плотный отек эпидуральной клетчатки со сдавлением спинного мозга.
При гистологическом исследовании спинного мозга выявлялось полнокровие сосудов, дистрофия нейронов, мягкие мозговые оболочки были полнокровны, с оча-гами кровоизлияний.
Число случаев родовой травмы в настоящее время снизилось и составляет 3-10%. Такое снижение свидетельствует об улучшении техники ведения родов и реани-мации новорожденных, несмотря на увеличение массы тела новорожденных в связи с акселерацией, увеличение среднего возраста матерей, т. е. факторов, способст-вующих развитию родовой травмы.
Выводы. При сопоставлении наших данных с результатами исследований А.П. Милованова, А.М. Кочетова (2003), выявлены некоторые отличия:
1. субдуральные кровоизлияния преобладают у недоношенных при черепномозговой травме. При спинальной травме эпидуральные кровоизлияния преобладают над субдуральными и субарахноидальными кровоизлияниями; интерес представляют разрывы намета мозжечка в сочетании с ВЖК и субдуральными кровозлияниями у недоношенных детей с массой тела менее 2000 г.
  2. Важным моментом при летальности плодов и новорожденных следует считать сочетание родовой травмы с текущей ВУИ, 10 из 16 детей имели при-знаки внутриутробной инфекции неясной этиологии, которая могла послужить одним из причинных факторов при возникновении родовых травм.