Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

    Глаукома – хроническое заболевание, характеризующееся повышенным внутриглазным давлением, атрофией зрительного нерва и прогрессирующим ухудшением зрительных функций глаза. В структуре всех глаукомных поражений глаза доля ПОУГ самая большая — около 80%.
Нестеров А.П. [26] относит  ПОУГ к мультифакториальным заболеваниям с пороговым эффектом. Мультифакториальные заболевания отличаются тем, что отсутствует определенная первопричина болезни. Он предлагает различать факторы риска (ФР) и патогенные факторы (ПФ), взаимодействие которых формирует этапы патогенеза, обусловливает возникновение и течение болезни. При этом у различных больных можно обнаружить не одинаковые ФР и ПФ. Поэтому ПОУГ относят к гетерогенным заболеваниям.
Также он отмечает, что факторы риска можно разделить на системные и локальные и, как правило, они носят стационарный характер. К ним относятся индивидуальные особенности анатомии и топографии дренажной системы, головки зрительного нерва (ГЗН) и сосудистых структур глаза, артериальная гипотензия, гипотиреоидные состояния. Патогенные факторы имеют прогрессирующий характер и входят в комплекс патогенетических механизмов глаукомы.
Действие различных ФР и ПФ суммируется, но ПФ могут и потенцировать (взаимно усиливать) общий патогенный эффект. К основным потенцирующим факторам при ПОУГ относят ухудшение оттока ВВ из глаза, повышение ВГД за пределы индивидуального толерантного уровня, ишемию и гипоксию ГЗН [8].
В течение многих лет глаукома определялась как специфическая оптическая нейропатия с экскавацией и атрофией зрительного нерва и с характерными изменениями полей зрения. Эти изменения неизменно связывались с повышенным внутриглазным давлением [54]. Однако есть точка зрения, что у части пациентов ВГД не является ведущим патогенетическим звеном [29].
Ишемия и высокое ВГД вызывают гипоксию и каскад реакций, обусловливающий формирование вторичных патогенных факторов. К ним в частности относится функциональная блокада шлеммова канала, деформация РПС и нарушение аксоплазматического транспорта в ГКС [8].
К потенцирующим патогенным факторам следует отнести также эксфолиативный синдром (ЭС), который может носить местный и системный характер. Эксфолиативные отложения в экстрацеллюлярном матриксе трабекулярного аппарата (ТА) и кровеносных сосудов ухудшают отток ВВ из глаза и усиливают процессы ишемии и гипоксии в пораженных тканях [26]. Частота эксфолиативного синдрома у больных глаукомой варьирует от 0% в Англии до 93% в Норвегии [53[.
Важная роль гипоксии в развитии глаукоматозного процесса подтверждена работами Трутневой К.В. [33], Яковлева А.А. [36].
В условиях хронической гипоксии возникают функциональные нарушения в ауторегуляции кровообращения [38,  45], ослабляется естественная антиоксидантная система, в тканях глаза накапливаются продукты перекисного окисления и возбуждающие аминокислоты (глутамат и аспартат) [21,41]. Возникает глутаматкальциевый каскад реакций, приводящий к накоплению ионов кальция в гиалоплазме ГКС, образованию опасных нейротоксинов и гибели нервных клеток не только путем апоптоза [9].
Кровообращение во внутренних структурах глаза относительно автономно и обладает способностью к ауторегуляции. Поэтому глаз как орган зрения функционирует и при острых кровопотерях и при сердечно–сосудистой недостаточности. Вместе с тем нарушение локальной сосудистой ауторегуляции в ГЗН и сетчатке является важным ПФ, обусловливающим прогрессирование глаукомного процесса [28].
Участие не всех приведенных выше патогенных факторов в патогенезе ПОУГ можно считать доказанным. Не вполне изучены взаимодействие этих факторов и их удельный вес в патогенетической цепи глаукомы [27].
В настоящее время большинством исследователей общепризнанной считается полиэтиологичная теория первичной глаукомы [26, 37].
Отличительной особенностью отечественного подхода являлся и остается системный взгляд на глаукому с точки зрения целостности организма. Постоянно анализировалась взаимосвязь глаукомы с состоянием нервной, эндокринной и сердечно-сосудистой системы [11, 12, 14, 24].
Взгляд школы акад. РАМН Нестерова А.П. на проблему патогенеза глаукомы выразился в исследовании сочетанного действия различных, в т.ч. механического и сосудистого, факторов в развитии глаукомной оптической нейропатии. Пристальное внимание было уделено  местной и общей гемодинамике, состоянию магистральных сосудов головного мозга у пациентов с глаукомой [1, 2, 27].
Отмечается влияние возраста и рефракции на заболеваемость глаукомой и более частое ее выявление у лиц с высокой миопией [7, 23, 42].
Вайнштейн Б.И. [6], Нестеров и соавторы [26, 27], Kurokava M. [47] отмечали повышение уровня ВГД с возрастом и только у лиц старше 70 лет некоторое его снижение.
Взаимосвязь глаукомы и сердечно-сосудистой патологии подробно рассмотрена в  работах многих отечественных офтальмологов, начиная с 50-х годов [17, 30].
Юсупов А.А. [35] исследуя «Особенности офтальмотонуса и клиническое течение глаукомы у лиц с артериальной гипотонией» отмечал роль артериальной гипотонии как фактора риска нестабилизированной компенсированной глаукомы.
Снижение глазной перфузии у пациентов с компенсированной глаукомой при снижении сердечного выброса показано в работах Лоскутова И.А. с соавторами [20].
Анализ результатов исследований ряда авторов, проведенных в недавний период времени подтверждает участие метаболических факторов в патогенезе ПОУГ и ее разновидностей [4]. Егоров В.В., Сорокин Е.Л., Смолякова Г.П. [10] анализировали связь неблагоприятного течения глаукомы с типом метаболического статуса и предлагали дифференцировать лечение пациентов с глаукомой в зависимости от особенностей конституционального типа метаболического статуса.
Кривицкий А.К. [16] изучая вопросы патогенеза, клиники, лечения глаукомы у больных атеросклерозом выявил особенности течения ПОУГ на фоне атеросклероза и взаимосвязи этих заболеваний.
В работе Тарасовой Л.Н. с соавторами [32] сообщается о значительной частоте атеросклероза магистральных артерий головного мозга, разнообразной органической патологии сердца и/или нарушении функции левого желудочка при ГНД, нередко при комбинации нескольких ухудшающих системную и церебральную гемодинамику факторов.
Волков В.В. [7, 8] обращал внимание на роль нейроофтальмологического фактора при глаукоме, а также соотношение внутриглазного, артериального и ликворного давления. В дальнейшем эти данные были подтверждены и развиты австралийскими офтальмологами. Помимо этого Волков В.В. исследовал и обосновал значение тканеликворной гипотензии в патогенезе  глаукомы [7].
Детальный анализ роли нарушений мозгового кровообращения в патогенезе первичной глаукомы представлен в работах Завгородней Н.Г. с соавторами [11, 12].
Золотарева М.М., Антонов И.П. [14], Михеева Е.Г. [22] в своих работах показали влияние эндокринной патологии, в частности гипоталамической области и щитовидной железы, на патогенез глаукомы.
Захарова И.А. [13] предлагает включить аутоиммунный компонент в современную концепцию патогенеза первичной глаукомы и выделяет следующие факторы: изменение тканей дренажной зоны вследствие инволюционных процессов, нарушение иммунного гомеостаза в организме, различные факторы внутренней и внешней среды, метаболизм тканей.
Бузруков Б.Т. с соавторами [5] отмечают, что рассматриваемое заболевание наблюдается при снижении адаптационных возможностей организма.
Многие годы велась дискуссия между сторонниками механической и сосудистой теорий развития глаукоматозной нейропатии. И хотя повышение ВГД является основной причиной повреждения зрительного нерва, существование глаукомы с низким давлением и группы больных с нестабильным течением (несмотря на стабилизацию ВГД) первичной открытоугольной глаукомы, позволяют предположить, что в патогенез глаукоматозных повреждений могут быть вовлечены и другие факторы, в частности, сосудистые нарушения. Tielsch JM, Katz J, Sommer A et al. [55], McLeod JD, West SK, Quigley HA, Fozard JL. [48], Wilson MR, Hertzmark E, Walker AM. [57] отмечают связь глаукомы с отдельными сосудистыми заболеваниями, например, диабетом, артериальной гипертонией, мигренью.
Роль вазоспазма в развитии глаукоматозной нейропатии стала активно изучаться многими исследователями после сообщений Phelps и Corbett [50] в 1985 г. о том, что около 47% больных с глаукомой низкого давления (ГНД) страдают мигренью. В последних исследованиях Broadway и Drance [39] показали, что явления вазоспазма могут коррелировать с некоторыми типами ПОУГ и значительно чаще встречаются у пациентов с фокальным ишемическим типом повреждения диска зрительного нерва, нежели у пациентов с миопической глаукомой. Анализ роли вазоспазма в патогенезе и течении глаукомы с учетом достижений последних лет представлен в работах Науменко В.И., Бирич Т.А. [25], Якубовой Л.В., Ефимовой М.Н. [37].
Одним из факторов, приводящих к снижению кровотока по сосудам, питающим диск зрительного нерва, может быть системная гипотония [49, 55].
Нарушения кровоснабжения глаз и наличие ишемии аксонов ганглиозных клеток сетчатки при ПОУГ и ее разновидностях были подтверждены и в недавних исследованиях Курышевой Н.И. [19] и Кунина В.Д. [18].
Многие наследственные и генетические факторы предопределяют развитие первичной глаукомы [40]. Среди I степени родства пробандов ПГ встречается в 10-15% случаев [56]. Открытоугольная глаукома – сложный неоднородный симптомокомплекс – не может быть рассмотрена как единый менделеевский признак. Популяционно-генеалогические исследования подтверждают гетерогенность этой формы глаукомы [34].
В литературе описаны как аутосомно-рецессивный, так и аутосомно-доминантный способы наследования ПГ. Для ПГ более характерен аутосомно-рецессивный, моногенетический (включающий один ген) тип передачи и мультифакторное влияние (окружающая среда, негенетические показатели и фенотипические проявления). Аутосомно-доминантный тип наследования характерен для врожденной глаукомы [43, 51].
Курение приводит к умеренному повышению внутриглазного давления [58]. В отношении связи между курением и риском развития глаукомы исследования дают противоречивые результаты от повышения риска в среднем в 2,9 раза [57] до полного отсутствия связи [46].
Существуют предложения рассматривать ПОУГ в рамках психосоматической патологии [44], так как при этом заболевании часты эмоциональные нарушения [52], сосудистые формы невротического реагирования.
Е.В. Козина и Л.Е Казачкова изучавшие «дефекты воспитания как фактор риска развития глаукомы» отметили, что несоответствие социально-психологических ниш раннего детства и взрослого периода может обусловить развитие глаукомы как варианта психосоматической патологии [15]. Изучая структуру личности больных ПОУГ  и характеризуя  эту болезнь как психосоматическое заболевание, они акцентировали внимание на дефектах внутри- и отчасти внесемейного воспитания, которые в детском возрасте способствуют формированию хронической фрустрирующей ситуации у взрослой личности, находящейся вне подготовленной ей этими дефектами социальной ниши. Частые или длительные психотравмирующие факторы «текущего периода» являются пусковым механизмом развития болезни и могут привести к развитию психосоматического заболевания, в частности к ПОУГ.
Нередко публикуются сообщения [3, 31] о более высоком проценте женщин среди больных глаукомой в самых разных географических зонах.
    Для успешного решения задач по предупреждению слепоты вследствие первичной глаукомы важно не только иметь достоверную, исчерпывающую информацию об уровне заболеваемости и распространенности в регионе: все большую значимость приобретает проведение профилактических мероприятий целенаправленно, в отобранных контингентах (группах риска). Чтобы определить эти контингенты, необходимо выявить наиболее характерные факторы для больных глаукомой, которые становятся предметом углубленных медико–социальных исследований. Последние состоят из различных социальных факторов, условий.
Термины социальные условия и факторы наиболее четко определены профессором Ю.П Лисицыным (1973). Они обусловлены общественным строем, это формы проявления способов общественного производства и производственных отношений. Речь идет о конкретных условиях труда, отдыха, питания, жилья, образования, культурных потребностях, взаимоотношениях между людьми и других проявлениях общественной, коллективной или частной жизни людей.
Учитывая классификацию академика Ю.П. Лисицына, выделяющего ведущее влияние на здоровье образа жизни (50%) можно назвать основные факторы риска, отрицательно воздействующие на здоровье. Известно, что по этой классификации качество медицинской помощи только на 10% влияет на здоровье общества, природа и климат проживания на 20%, на столько же процентов воздействует наследственно-генетический фактор.
     Выявление факторов риска имеет значение, как для диагностики глаукомы, так и для назначения адекватного лечения в каждом конкретном случае.

 

 

Литература:
1.    Бакшинский П.П. Влияние консервативной терапии и хирургического лечения на региональную гемодинамику глаза при первичной открытоугольной глаукоме: Дис. ... канд. мед. наук.- М., 2000. - 203 с.
2.    Бишеле Н.А., Нестеров А.П., Лаврентьев А.В., Абрамов И.С. Роль и место офтальмологических методов в диагностике поражений магистральных сосудов головного мозга // Вестн. офтальмологии.– 1998.- № 3.– С. 22-24.
3.    Боянова Н.Б., Роднаева В.Д. //Зональная науч.конф.офтальмол. Дальнего Востока, 2–я: Тез. докл. – Владивосток,1970.–С.121–12.
4.    Бунин А.Я. Метаболические факторы патогенеза первичной открытоугольной глаукомы (аналитический обзор) // Матер. Всеросс. науч.-практич. конф. "Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы" - М., 1999.- С. 9-12.
5.    Бузруков Б.Т., Бахритдинова Ф.А., Ибрагимов У.К. Прогностическое значение изучения состава слезной жидкости при глаукоме КОФ,   Том 4  № 3,  2003 С. 17-19.
6.    Вайнштейн Б.И.// Офтальм.журн.–1968.–№ 6.– С.434–435.
7.    Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении.– М.: Медицина, 2001. – 352с.
8.    Волков В.В., Сухинина Л.Б., Устинова Е.Н. Глаукома, преглаукома, офтальмогипертензия. - Л.: Медицина, 1985.- 215 с.
9.    Гусев Е.И., Скворцова В. И. Ишемия головного мозга. – М.: Медицина 2001.
10.    Егоров В.В., Сорокин Е.Л., Смолякова Г.П. Изучение нервно-сосудистой реактивности бульбарной конъюнктивы глаза у больных первичной открытоугольной глаукомой с нормализованным внутриглазным давлением // Вестн. офтальмологии.- 2002.– Т. 118.- № 4.- C. 3-5.
11.    Завгородняя Н.Г., Максименко С.Ф. О роли патологии экстра- и интракраниальных сегментов внутренних сонных и позвоночных артерий в развитии и течении первичной открытоугольной глаукомы // Офтальмол. журн.- 1996.- № 1.- С. 46-51.
12.    Завгородняя Н.Г., Поплавская И.А. Особенности клинического проявления глаукомного процесса в зависимости от состояния гемодинамики в бассейне глазничной артерии и уровня поражения магистральных сосудов головы // Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы: Всерос. научно-практ. конф.: Материалы.- М., 1999.- С. 86-88.
13.    Захарова И.А. Иммунная система и первичная открытоугольная глаукома// Актуальные проблемы медицины: Юбил.сб.научн.тр. – Воронеж, 1993. – Т.1. – С.95-99.
14.    Золотарева М.М., Антонов И.П. Некоторые особенности клиники, диагностики и лечения больных диэнцефальной глаукомой // Глаукома.– Куйбышев, 1966.- С. 16-19.
15.    Козина Е.В., Казачкова Л.Е. Дефекты воспитания как фактор риска развития глаукомы.-Вестник КрасГУ, 2004, №7, стр 181-185.
16.    Кривицкий А.К. Глаукома у больных атеросклерозом (вопросы патогенеза, клиники, лечения): Автореф. дис. … д-ра мед. наук.- М., 1987.- 27 с.
17.    Кунин В.Д. Исследования кровоснабжения глаз и его значение в диагностике, лечении и прогнозе первичной открытоугольной глаукомы и ее разновидностей: Автореф. дис. … д-ра мед. наук.- М., 2003.- 47 с.
18.    Кунин В.Д. Состояние кровоснабжения глаз у больных первичной открытоугольной глаукомой нормального давления // Вестн. офтальмологии.- 2003.– Т. 119.- № 1.- С. 10-13.
19.    Курышева Н.И. Механизмы снижения зрительных функций при первичной открытоугольной глаукоме и пути их предупреждения: Автореф. дис. … д-ра мед. наук.- М., 2001.- 36 с.
20.    Лоскутов И.А., Петрухин А.Н., Егорова И.В., Шамшинова А.М. Скорость кровотока в экстраокулярных сосудах при снижении сердечного выброса // Актуальные вопросы офтальмологии: Юбилейн. Всерос. научно-практ. конф., посв. 100-летию Гор. глаз. больницы В.А. и А.А. Алексеевых: Материалы.- М., 2000 г.- Ч. 1.- C. 150-153.
21.    Макашова Н.В., Бабенкова И.В., Теселкин Ю.О. Антиоксидантная активность слезной жидкости у больных первичной открытоугольной глаукомой..// Вестн. Офтальм. №5.1999.С.3–4.
22.    Михеева Е.Г. Материалы к гипоталамической патологии при первичной глаукоме: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. - М., 1975. - 31 с.
23.    Мошетова Л.К., Корецкая Ю.М. Глаукома миопического глаза // Клин. офтальмология.– 2003.– Т. 4.- № 2.- С. 51-52.
24.    Науменко В.И. Компьютерная реоэнцефалография при глаукоме с низким внутриглазным давлением как информация в выборе патогенетического лечения // Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы: Всерос. научно-практ. конф.: Материалы.- М., 1999.- С.100-103.
25.    Науменко В.И., Бирич Т.А. Вазоспастический синдром в генезе глаукомы с низким внутриглазным давлением // Здравоохранение: Орган МЗ Респ. Беларусь. -1996.- № 7.- C. 29-30.
26.    Нестеров А.П. Глаукома. - М., 1995. - 256 с.
27.    Нестеров А. П., Алябьева Ж.Ю., Лаврентьев А.В. Глаукома нормального давления: гипотеза патогенеза // Вестн. офтальмологии.- 2003.- Т. 119.- № 1.- C. 3-6.
28.    Нестеров А. П., Егоров Е.А., Егоров А.Е., Свирин А.В. Ограниченное контролируемое воспаление как метод лечения заболеваний заднего сегмента глаза.//Клин. офтальмол. – 2002 – том 3 – Л/о 1 – С. 3–5.
29.    Петухов В.М., Сеннова Л.Г., Лумпова Т.И. К вопросу о глаукоме с низким внутриглазным давлением // Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы: Всерос. научно-практ. конф.: Материалы.- М., 1999.- С. 48.
30.    Румянцева А.Ф. Лечение глаукомы у гипертоников // Научные исследования ин-та глазн. бол.: Тез. докл. 14-й научной сессии. - М., 1952.- С. 37-38.
31.    Солтанов А.С.//Съезд офтальмол.респуб Средней Азии и Казахстана,1–й; Тез.докл..–Ашхабад,1973.–Т.3.–С.241–244.
32.    Тарасова Л.Н., Григорьева Е.Г., Абаимов М.А., Андронова О.А. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных глаукомой с нормальным давлением // Вестн. офтальмологии.- 2002.– Т. 118.- № 2.- C. 32-34.
33.    Трутнева К.В. Офтальмологический журнал, 1973, №2, с. 96-98.
34.    Шикунова Р.П. – К вопросу о фенотипической неоднородности открытоугольной глаукомы // Вестник офтальмологии №3 1983 с.6-10.
35.    Юсупов А.А. Особенности офтальмотонуса и клиническое течение глаукомы у лиц с артериальной гипотонией // Актуальные вопросы офтальмологии: Юбилейн. Всерос. научно-практ. конф., посв. 100-летию Гор. глаз. больницы В.А. и А.А. Алексеевых: Материалы.- М., 2000.- Ч. 1. - C. 182.
36.    Яковлев А.А. Ученые записки НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, 1961, вып.6, с. 349-356.
37.    Якубова Л.В., Ефимова М.Н. Вазоспазм при глаукоме: клиника, диагностика, лечение // Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы: Всерос. научно-практ. конф.: Материалы.- М., 1999.- С. 67-71.
38.    Anderson D.R. Glaucoma, capillaries and pen’cytes. Blood flow regulatios.//Ophthalmologica – 1996. – Vol. 210. – P. 257–262.
39.    Broadway DC, Drance SM.// Br. J. Ophthalmol.– 1998.– Vol 82.– P.862–870.
40.    Budde W.M. Heredity in primary open-angle glaucoma // Curr. Opin Ophthalmol.- 2000.- Vol. 11.- No. 2.- P. 101-106.
41.    Dryer E.В., Zurakawsci D., Schumer R.A. et al. Elevated glutamate level in the vitreous body of humans and monkes with glaucoma.//Arch. Ophthalmol. – 1996. – Vol. 114. – P. 299–305.
42.    Ekstrom C. Prevalence of open-angle glaucoma in central Sweden. The Tr. Glaucoma Survey // Ecta. Ophthalmol. Scan- 1996.- Vol. 74.- No. 2.- P. 107-112.
43.    Gencik A. Epidemiology and genetics of primary congenital glaucoma in Slovakia. Description of a form of primary congenital glaucoma in gypsies with autosomal-recessive inheritance and complete penetrance // Dev. Ophthalmol. 1989.- Vol. 16.- No. 76.- P. 115.
44.    Grignolo F.M. Variations of intraocular pressure induced by psyhological stress / F.M. Grignolo, C. Bongioanni, B.B. Carenini // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. – 1977. – Bd. 170, №4. – S. 562-569.
45.    Haefliger 1.0., MeyerP., FlammerJ., Luscher T. The vascular endothelium as a regulator of the ocular circulation //Survey Ophthalmol. – 1994. – Vol. 39. – P. 123–132.
46.    Klein BE, Klein R, Ritter LL. Relationship of drinking alcohol and smoking to prevalence of openangle glaucoma.TheBeaver Dam Eye Study. Ophthalmology 1993,100:1609- 13.
47.    Kurokava M.// Acta Soc/Ophthal.jap. –1969 /– v.73.– N2.– P.112–122.
48.    McLeod JD, West SK, Quigley HA, Fozard JL.// Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.– 1990.– Vol.31.– P.2361–2366.
49.    Meyer JH, Brendi–Dohrn J, Funk J.// Br. J. Ophthalmol.– 1996.– Vol 80.– P. 864–867.
50.    Phelps CD, Corbet JJ.// Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.– 1985.– Vol 26.– P.1105–1108.
51.    Popa D.P., Albu C.C., Popescu L.E. Genetic considerations in chronic simple glaucoma // Oftalmologia.- 1998.- Vol. 42.- No. 1.- P. 26-30.
52.    Psychiatric manifestations in patients with primary open-angle-glaucoma / C. Erb, A. Batra, A. Bromer et al. // Ophthalmologe. – 1993. – V. 90, №6. – P. 35-639.
53.    Tarkkanen Ahti. Клиническое значение эксфолиативного синдрома в практике офтальмолога // Белые ночи: офтальмол. конгресс.- С.-Пб., 2000.- C. 1-2.
54.    Teng C.C.// Amer. J. Ophthalmol.– 1964.– Vol 58.– P. 379–407.
55.    Tielsch JM, Katz J, Sommer A et al.// Arch. Ophthalmol.– 1995.– Vol 113.– P.216–221.
56.    Turacli M.E., Aktan S.G., Sayli B.S., Akarsu N. Therapeutical and genetical aspects of congenital glaucomas // Int. Ophthalmol.- 1992.- Vol. 16.- No. 4-5.- P. 359-362.
57.    Wilson MR, Hertzmark MA, Walker AM, ChildsShaw K,Epstein DL. A casecontrol study of risk factors in openangle glaucoma. Arch Ophthalmol 1987;105:1066-71.
58.    Wu SY, Leske MC. Associations with intraocular pressure in the Barbados eye study. Arch Ophthalmol 1997;115:1572 - 6.