Кафедрой акушерства и гинекологии Института Последипломного Образования СамГМУ проводятся исследования качества оказываемой акушерско-гинекологической помощи в крупных лечебных учреждениях Самарской области.
На этапе планирования экспертизы были проанализированы данные клинико-статистической отчетности акушерского отделения за пять месяцев 2003 года, составлена выборка для исследования КМП, включающая в себя шестнадцать групп, отобранных по нозологическому принципу (МКБ-10).
За указанный период выписано по вышеуказанным нозологическим формам 410 больных, из них взято в выборку 138 случаев, что составило 24% от выписанных (всего выписано из отделения за этот период 576 чел.).
Полученная выборка, как в целом, так и для каждого врача соответствовала реальной структуре заболеваний больных, госпитализированных в акушерское отделение.
Экспертиза проведена с применением автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи (КМП) (Сертификат МЗ РФ № 008 от 08.04.1999г. о разрешении использования АТЭ КМП в учреждениях здравоохранения РФ). Обработка экспертных протоколов для получения обобщенных данных о КМП осуществлялась с применением специальных программ MS Excel 97TM, методов вариационной статистики и статистического управления качеством [1,2].
Истории болезни отбирались на экспертизу с учетом методических рекомендаций Федерального Фонда ОМС "Порядок организации экспертизы качества медицинской помощи с применением автоматизированной технологии экспертизы и использование ее результатов для ранжирования лечебно-профилактических учреждений в зависимости от состояния качества медицинской помощи" (1999г.) и рекомендаций разработчика автоматизированной технологии экспертизы КМП ООО "Центр качества и квалификации" (г. Санкт-Петербург)
[3].
В состав экспертной группы вошли 5 врачей-экспертов - врачи высшей и первой квалификационной категории, метаэкспертизе было подвергнуто 31 история родов, что составило 22,5 %.
В процессе анализа информации о состоянии КМП осуществлялась стратификация (разделение) протоколов по разным признакам - нозологическая форма заболевания и лечащие врачи.
Результаты экспертизы показали, что среди проанализированных 138 историй родов лишь в 10% случаев врачебные ошибки (ВО) отсутствовали, т.е. КМП было надлежащим. В 7% случаев выявленные ошибки не повлияли ни на состояние пациентов, ни на ресурсы больницы (1 класс ненадлежащего КМП), в 20% случаев наиболее значимым следствием ВО было их влияние на оптимальность использования ресурсов и процесс оказания помощи (2-й класс ненадлежащего качества КМП), в 60% случаев ВО повлияли на состояние пациента (3-4 классы ненадлежащего качества КМП) и в 4% имело место влияние на социальные ресурсы (6 класс ненадлежащего КМП) [4].
При последовательном нормировании интегрированных значений состояния КМП по нозологическим группам выявлено, что качество оказываемой медицинской помощи достоверно хуже при слабости родовой деятельности, лучше всего оказывается помощь женщинам с заболеваниями системы кровообращения, осложняющими течение беременности, родов, послеродовой период.
При сравнительном анализе количественных показателей КМП при различных нозологиях (среднее количество врачебных ошибок на один случай) выявлено, что риск возникновения ВО колеблются по отделению в пределах от 4,21 до 8,25 на один случай. При более детальном сравнении риск ухудшения состояния пациентов более, чем в 2 раза превышает средние показатели по отделению (2,10) при оказании помощи пациентам со слабостью родовой деятельности (5,88) и с суженными тазами (4,38); риск социально значимого ухудшения состояния пациентов отмечен только с аномалиями родовой деятельности, гестозами различной степени тяжести, с наличием рубца на матке; риск же неоптимального использования ресурсов, при среднем показателе по отделению (2,53), наиболее велик при оказании помощи роженицам со слабостью родовой деятельности (3,88).
При анализе количественных показателей КМП отдельно в группе гестозов различной степени тяжести (О10, О11, О14.1) выявлено, что при тяжелой преэклампсии (О14.1) все риски выше средних по отделению (риск ухудшения состояния пациента и риск неоптимального использования ресурсов в 1,8 раза) и качество оказываемой помощи достоверно хуже чем в других группах (О10, О11). Поэтому, не смотря на то, что тяжелая преэклапсия вносит среди гестозов всего лишь 20% в ненадлежащее КМП, именно эта нозологическая форма требует первоочередных мер по улучшению качества лечебно - диагностического процесса.
Для того, чтобы определить, какая из нозологических форм вносит наиболее значимый вклад в ненадлежащее состояние КМП на отделении с учетом ее доли в общей структуре пациентов был применен один из методов статистического контроля качества - диаграмма Парето (рис.1) [5]. Как следует из данных, несмотря на то, что количественные показатели состояния КМП были худшими в группах слабость родовой деятельности и узкий тазами, наибольший вклад в ненадлежащее КМП на отделении вносят женщины с гестозами различной степени тяжести, фетоплацентарной недостаточностью, сопутствующей патологией, осложняющей течение беременности, деторождение, послеродовой период (О99) - их совокупный вклад составляет 75%. Следовательно, при улучшении состояния КМП в трех вышеуказанных нозологических группах можно улучшить состояние КМП больным акушерского отделения на 75%.
На основании всего выше изложенного можно сделать следующие выводы:
1. При последовательном нормировании интегрированных значений состояния КМП по нозологическим группам выявлено, что качество оказываемой медицинской помощи достоверно хуже при слабости родовой деятельности, лучше всего оказывается помощь женщинам с заболеваниями системы кровообращения, осложняющими течение беременности, родов, послеродовой период.
2.    Данные диаграммы Парето, построенной с учетом доли каждой нозологической группы в структуре отделения, показывают, что ненадлежащее качество оказания медицинской помощи в отделении на 75% зависит от трех нозологических форм: гестозы различной степени тяжести, фетоплацентарная недостаточность, сопутствующие заболевания, осложняющие течение беременности, деторождение, послеродовой период. Меры по улучшению качества лечебно-диагностического процесса должны быть в первую очередь направлены на эти нозологии.
3.    При анализе количественных показателей КМП отдельно в группе гестозов различной степени тяжести (О10, О11, О14.1) выявлено, что при тяжелой преэклампсии (О14.1) все риски выше средних по отделению, поэтому, именно эта нозологическая форма требует первоочередных мер по улучшению качества лечебно - диагностического процесса.
4.    Анализ количественных показателей КМП отдельно в группах фетоплацентарной недостаточности (О36.3, О36.5, О43.8) показал, что все риски превышают средние по отделению при признаках внутриутробной гипоксии плода, требующих предоставления медицинской помощи матери (О36.3), поэтому, именно эта нозологическая форма также требует первоочередных мер по улучшению качества лечебно - диагностического процесса.
5.    Для улучшения качества оказываемой медицинской помощи с учетом результатов проведенной экспертизы предложено:
1.    Организовать и провести конференцию с коллективом врачей акушерского отделения совместно с руководителем группы экспертов по обсуждению полученных результатов экспертизы КМП.
2.    Разработать и согласовать с заинтересованными службами и отделениями лечебного учреждения силами рабочей группы протоколы ведения рожениц со слабостью родовой деятельности (О62.0, О62.1); различными формами сужения таза (О33.1, О65.4); фетоплацентарной недостаточностью (О36.3); женщин с тяжелой преэклампсией (014.1) и предоставить их на утверждение руководству лечебного учреждения.
3.    Ввести в практику работы отделения в течение шести месяцев экспертизу качества медицинской помощи каждого случая О14.1, О62.0, О62.1, О33.1, О65.4, О36.3. Экспертизу КМП проводить в течение 10-14 дней после выписки пациента из лечебного учреждения.
4.    Провести повторную экспертизу в данном отделении случаев оказания помощи роженицам со слабостью родовой деятельности, узкими тазами, беременным и роженицам с гестозами различной степени тяжести через 6 месяцев после ознакомления врачей отделения с результатами тематической экспертизы КМП.