Российский государственный медицинский университет, противотуберкулезный клинический диспансер №4 (г. Москва)

Эта статья опубликована сборнике научных трудов "Проблемы и перспективы современной науки" с материалами Четвертой Международной Телеконференции "Фундаментальные науки и практика" - Том 3 - №1. - Томск - 2011.

Повышение эффективности лечения туберкулеза легких и излечение его с наименьшими остаточными изменениями являются важной проблемой современной фтизиатрии.  Несмотря на современные режимы химиотерапии, эффективность лечения больных впервые выявленным туберкулезом не превышает 56,8% [Шилова М.В., 2008], поэтому, необходимым является применение препаратов, препятствующих прогрессированию специфического процесса, влияющих на репаративные процессы в легких, способствующих закрытию деструкции легочной ткани и более быстрому рассасыванию воспалительных изменений с минимальными остаточными изменениями.  Несмотря на применение   иммуномодуляторов, препаратов гиалуронидазного действия, гормонов,  антигипоксантов, антиоксидантов, витаминов, лечение впервые выявленных больных, в том числе инфильтративным туберкулезом легких, как правило, бывает длительным и не всегда эффективным. Исходами инфильтративного туберкулеза легких нередко являются фиброзно-кавернозный туберкулез и «разрушенное легкое», а при излечении формируются большие остаточные изменения [Криштафович А.А., 2007; Гаврильев С.С. и др., 2009]. Пневмофиброзы различной выраженности и распространенности в результате лечения выявляются у 98,9% больных инфильтративным туберкулезом легких  [Криштафович А.А., 2007]. В этой связи актуальным является изучение эффективности применения в комплексном лечении больных туберкулезом нового препарата - лонгидазы, обладающего пролонгированной ферментативной (гиалуронидазной) активностью, иммуномодулирующим, хелатирующим, антиоксидантным, противовоспалительным действием.
Цель исследования: оценить клиническую эффективность лонгидазы в комплексной терапии   больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких.  

Материалы и методы исследования
В соответствии с поставленной целью и задачами исследования комплексное обследование и лечение проведено 120 больным впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких  в возрасте от 19 до 59 лет, из них 72 мужчины и 48 женщин. В процессе лечения было выделено 2 группы больных. Больные контрольной группы (60 чел.) получали комплексную противотуберкулезную терапию. Больные основной группы (60 чел.) в комплексе с противотуберкулезными препаратами получали курс лонгидазы. Обе группы больных были сопоставимы по возрастному и половому составу, тяжести и распространенности туберкулезного процесса, а также режимам химиотерапии. В соответствии с целью и задачами настоящей работы, лонгидаза назначалась на различных сроках лечения, но не ранее, чем через 2 месяца от начала противотуберкулезной терапии, т.к. учитывалось следующее: согласно данным литературы существует возможность обострения специфического процесса при назначении ферментных препаратов на ранних сроках лечения; длительность интенсивной фазы химиотерапии согласно приказу №109 составляет не менее двух месяцев лечения, к этому времени в большинстве случаев имеются сведения о наличии лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (ЛУ МБТ), что позволяет подобрать адекватную специфическую терапию; процесс созревания соединительной ткани в легких завершается к третьему месяцу противотуберкулезной терапии. Лонгидаза вводилась в соответствии с инструкцией по применению: 3000 МЕ внутримышечно 1 раз в 5 дней общим курсом 10 инъекций.
Оценка эффективности лечения больных обеих групп проводилась на основании принятых во фтизиатрии клинических, рентгенологических, бактериологических, лабораторных и биохимических критериев.  Комплексная оценка клинической эффективности лечения больных основной группы проводилась перед назначением лонгидазы, непосредственно после окончания курса лонгидазы, через 2 и 4 месяца после завершения курса и через 12 месяцев от начала приема противотуберкулезных препаратов. Больные контрольной группы обследовались в аналогичные сроки. У 30 больных из каждой группы применялись специальные методы исследования, которые проводились в Государственном научном центре «Институт иммунологии» Федерального медико-биологического агентства России. Основываясь на результатах экспериментальных и клинических данных, свидетельствующих об увеличении в сыворотке крови уровня пептидносвязанного оксипролина (ПСО) и снижении уровня белковосвязанного оксипролина (БСО) при регрессии фиброза в легких, мы использовали эти показатели с целью оценки влияния лонгидазы на состояние обмена соединительной ткани у больных инфильтративным туберкулезом легких. Учитывая, что в состав лонгидазы входит поли-н-оксид, являющийся иммуномодулятором, в процессе лечения изучалась фагоцитарная активность нейтрофилов и моноцитов, спонтанная и индуцированная зимозаном хемилюминесценция, популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов, уровни иммуноглобулинов G, A, M, E,  циркулирующие иммунные комплексы в ПЭГ 3% и ПЭГ 4%,  аутоантитела к органонеспецифическим антигенам соединительной ткани – эластину и коллагену.

Результаты собственных исследований
     При включении лонгидазы в комплексную терапию больных основной группы побочных реакций не наблюдалось. На протяжении всего периода наблюдения у пациентов основной группы не отмечалось клинически значимых отрицательных сдвигов гематологических и биохимических показателей крови и общего анализа  мочи. Несмотря на небольшое число больных с бактериовыделением на момент назначения лонгидазы, после курса лечения в основной группе достоверно чаще регистрировалось прекращение бактериовыделения (р<0,001).
После курса лонгидазы выраженное рассасывание инфильтрации в легочной ткани зафиксировано у 51,7±6,5% больных основной группы и в аналогичный срок у  25±5,6% больных контрольной группы (p<0,01). Полости распада закрылись у 76,9±5,8% больных основной группы и  у 19±6,1% больных контрольной группы  (p<0,001). 
Через 2 месяца после окончания курса лонгидазы выраженное рассасывание инфильтрации в легочной ткани отмечено у 68,3±6% больных  основной группы и у 30±5,9% больных контрольной (р<0,001).  Деструкция перестала определяться у 88,5±4,4% больных основной группы и у  33±7,3% больных контрольной группы   (p<0,001).
Через 4 месяца после окончания курса лонгидазы в основной группе выраженное рассасывание инфильтрации в легочной ткани наблюдалось у 77,9±5,4% больных, в контрольной группе – у 37,3±6,3% больных (р<0,001).
Деструкция в легочной ткани не определялась у 92,3±3,7% больных основной группы и у 66,7±7,3% больных контрольной группы (p<0,01) (таблица 2).
Сравнительный анализ эффективности лечения больных обеих групп через 12 месяцев комплексной химиотерапии выявил более выраженную инволюцию туберкулезных изменений в легких у больных основной группы. В основной группе достоверно чаще, чем в контрольной выявлялись очаговые изменения и реже формировались туберкулемы и выраженные фиброзные изменения (р<0,05).
Сравнительный анализ эффективности лечения больных основной группы в зависимости от срока включения лонгидазы в комплексную химиотерапию показал, что назначение лонгидазы через 2 месяца химиотерапии оказывает более выраженное влияние на процессы фиброзообразования в легочной ткани. Через 12 месяцев лечения фиброзные изменения в легких достоверно реже определялись в группе больных, получавших лонгидазу через 2 месяца химиотерапии, чем в группе больных, получавших лонгидазу через 4 месяца химиотерапии (р<0,05) и в группе больных, получавших лонгидазу через 6 месяцев химиотерапии (р<0,001).
Для оценки влияния лонгидазы на состояние обмена соединительной ткани у больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких проведено исследование уровня ПСО и БСО в плазме крови. До назначения лонгидазы средние значения ПСО (маркера процессов деструкции коллагена в организме) у пациентов основной и контрольной группы находились в пределах референтных значений, полученных у здоровых лиц. После окончания курса лонгидазы в основной группе отмечено повышение средних значений ПСО с 1,13±0,09 мкг/мл до 1,51±0,11 мкг/мл (р<0,01), которое продолжалось и через 2 месяца после окончания курса до 1,79±0,11 мкг/мл (р<0,001). В контрольной группе средние значения ПСО значимо не изменялись за все время наблюдения (р>0,05).
Средние значения  БСО (маркера процессов синтеза коллагена в организме) на протяжении клинического исследования статистически значимо не менялись у пациентов в обеих группах (р>0,05). У больных как основной, так и контрольной группы, с различным исходным уровнем БСО в плазме крови после курса лонгидазы значимых изменений показателя не выявлено. Таким образом, нами не получено достоверных данных о влиянии лонгидазы на синтез коллагеновых белков.
Результаты оценки маркеров обмена коллагеновых белков в плазме вносят определенный вклад в формирование представлений о механизме действия лонгидазы на процесс фиброзообразования у больных инфильтративным туберкулезом легких: препарат практически не влияет на синтез, но стимулирует распад коллагена, что обосновывает его применение у больных туберкулезом с деструкцией легочной ткани.
Сравнительный анализ внутри групп не выявил взаимосвязи между исходным уровнем ПСО и БСО и клинической эффективностью лечения больных. При сравнительном анализе между группами установлено, что эффективность лечения больных  основной группы была выше при любых исходных значениях данных показателей.
Учитывая неоднородность показателей синтеза коллагена и его катаболизма, у больных основной и контрольной группы изучено соотношение БСО/ПСО, как более объективный метод оценки обмена коллагеновых белков. Выявлена обратная корреляция между коэффициентом эффективности лечения и соотношением БСО/ПСО. Таким образом, назначение лонгидазы показано больным с различным исходным уровнем ПСО и БСО, однако эффективность лечения выше у больных с исходным значением БСО/ПСО менее 3,2 (р<0,05).
Проведено изучение влияния лонгидазы на различные показатели иммунного статуса. При анализе средних значений исследуемых показателей отрицательной динамики после лечения у больных основной группы не выявлено. В контрольной группе отмечалось статистически значимое снижение среднего значения хемилюминесценции, индуцированной зимозаном (р<0,01) и повышение уровня сывороточного IgA (р<0,01).
После курса лонгидазы у больных обеих групп зарегистрировано повышение средних значений фагоцитарной активности моноцитов и нейтрофилов периферической крови (р<0,01) и нормализация уровня ЦИК (в ПЭГ 3%) (р<0,01). Уровень ЦИК (в ПЭГ 4%) у больных основной и контрольной группы снижался, однако, разница была статистически значима только у больных основной группы (р<0,01).
Включение лонгидазы в комплексную терапию больных инфильтративным туберкулезом легких приводит к повышению фагоцитарной активности нейтрофилов у 70±8,4% больных (р<0,001) и снижению ЦИК (в ПЭГ 4%) у 73,4±8,1% больных (р<0,001). В контрольной группе повышение фагоцитарной активности нейтрофилов зарегистрировано у 53,3±9,1% больных (р>0,01) и снижение ЦИК (в ПЭГ  4%) у 60±8,9% больных (р>0,05).
По данным литературы, снижение секреторной и фагоцитарной активности макрофагальных элементов относится к числу наиболее решающих факторов, способствующих персистированию микобактерий туберкулеза и вялому течению процессов заживления с преобладанием реакции фибробластов [Прутовых Н.Н., Панасенкова Н.Ю., 2002]. ЦИК, отражающие как уровень антителопродукции, так и фагоцитарную активность мононуклеарных фагоцитов, у больных обеих групп до лечения были повышенными, что свидетельствует об иммунном дисбалансе с преобладанием активации гуморальных реакций. По данным Филипповой Т.П., 2009г., можно полагать, что стабильно повышенный уровень ЦИК у больных обусловлен не только длительным увеличением продукции IgA, но и снижением фагоцитарной активности макрофагальных и моноцитарных клеток, осуществляющих элиминацию иммунных комплексов. Снижение  уровня IgА в группе больных, получавших лонгидазу, может свидетельствовать о преобладании процессов рассасывания туберкулезного воспаления над процессами фиброзообразования в легких [Чернушенко Е.Ф., Когосова Л.С., 1981]. После лечения повышение спонтанной и индуцированной зимозаном хемилюминесценции у больных основной группы наблюдалось в 1,7 раза чаще, чем в контрольной группе (р>0,01 и р>0,05 соответственно при сравнении групп). Полученные результаты соответствуют экспериментальным данным о повышении функциональной активности макрофагов под влиянием компонентов гидролизованного коллагена [Прутовых Н.Н., Панасенкова Н.Ю., 2002].
Титры аутоантител к коллагену и эластину в крови больных обеих групп находились в пределах нормальных значений за все время наблюдения, что косвенно свидетельствует об отсутствии присоединения аутоиммунного компонента в процессе комплексного лечения.

Выводы
1.    Применение  лонгидазы в комплексной терапии приводит к повышению клинической эффективности лечения больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких. После окончания курса лонгидазы закрытие деструкции легочной ткани зарегистрировано у 76,9±5,8% больных, выраженное рассасывание инфильтрации легочной ткани - у 51,7±6,5% больных (в аналогичные сроки у 19±6,1% и 25±5,6% больных контрольной группы соответственно, p<0,001, p<0,01).
2.    Включение лонгидазы в комплексное лечение больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких через 2 - 6 месяцев от начала химиотерапии способствует более выраженной инволюции туберкулезных изменений в легких. Через 12 месяцев комплексного лечения у больных основной группы в сравнении с больными контрольной группы  туберкулемы и выраженные фиброзные изменения в легких определялись реже (р<0,05).  Назначение  лонгидазы  на ранних сроках лечения (через 2 месяца от начала химиотерапии)  препятствует формированию выраженных фиброзных изменений в легких.
3.    Применение лонгидазы в комплексной терапии больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких приводит к достоверному повышению уровня пептидносвязанного оксипролина (маркер деструкции коллагена) с 1,13±0,09 мкг/мл до 1,79±0,11 мкг/мл (p<0,001) и статистически значимо не влияет на уровень белковосвязанного оксипролина (маркер синтеза коллагена) (р>0,05), что позволяет применять препарат у больных с деструкцией легочной ткани.
4.    Включение лонгидазы в комплексную терапию больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких приводит к повышению фагоцитарной активности нейтрофилов у 70±8,4% больных (р<0,001), снижению ЦИК (в ПЭГ 4%) у 73,4±8,1% больных (р<0,001).

Список литературы
1.    Гаврильев С.С., Винокурова М.К., Павлова Е.С., Валь Н.С. Особенности течения инфильтративного туберкулеза легких. // Материалы XIX Научного конгресса по болезням органов дыхания. – М., 2009. -  С.273.
2.    Криштафович А.А., Гаврилов П.В., Савин И.Б., Новицкая И.Н., Фау Г.А. Лучевые методы в диагностике инфильтративного туберкулеза легких и остаточных изменений после его излечения. // Материалы  YII съезда фтизиатров. - 2007. - С.247-252.
3.    Прутовых Н.Н., Панасенкова Н. Ю. Иммунологические и биохимические аспекты формирования спаечной болезни брюшины у детей. // Дет. хирургия. – 2002. -  №3. - C.29-33.
4.    Филиппова Т.П. Патогенетически направленная коррекция адаптационных реакций организма в лечении впервые выявленных больных с вторичными формами туберкулеза легких: Дисс. … д-ра мед. наук. – Москва, 2009. – 240с.
5.    Чернушенко Е.Ф., Когосова Л.С. Иммунология и иммунопатология заболеваний легких. – Киев: Здоровъя, 1981. – 199с.
6.    Шилова М.В. Туберкулез в России в 2007 году. – М.: ООО «ПАГРИ Принт», 2008. – 152с.