Эта работа опубликована в сборнике научных трудов «Естествознание и гуманизм» (2007 год, Том 4, выпуск 2), под редакцией проф., д.б.н. Ильинских Н.Н.

Посмотреть титульный лист сборника

Скачать сборник целиком (17 мб)

Наиболее частым проявлением патологии сердечно-сосудистой системы у больных истинной полицитемией (ИП) является артериальная гипертензия, которая встречается примерно у 60% больных (1). С одной стороны, гемодинамические нарушения связаны с патоморфозом ИП – увеличением массы эритроцитов, объема циркулирующей крови, с другой стороны - синдром гипервязкости крови при артериальной гипертензии (АГ) способствует увеличению напряжения сдвига на эндотелии, приводя к потере контактов эндотелиальных клеток с базальной мембраной (2, 3, 4). Это является дополнительным фактором в инициации апоптоза эндотелиоцитов, усиления адгезии и агрегации клеток крови и как следствие развития эндотелиальной дисфункции (ЭД). Следует также отметить, что одним из наиболее ранних механизмов повреждения сосудистой стенки при сердечно-сосудистой патологии является иммуновоспалительный, в котором центральная роль отводится активации провоспалительных цитокинов. Цитокины являются одними из основных медиаторов иммунной системы, опосредующих функцию эндотелия (5). В этой связи актуальными являются исследования по изучению цитокиновых механизмов формирования эндотелиальной дисфункции при АГ, обусловленной ИП, поскольку проведение таких исследований позволит оптимизировать терапию и улучшить прогноз заболевания. 
Целью работы явилось изучение иммунных механизмов эндотелиальной дисфункции у больных АГ, обусловленной ИП.
Материалы и методы. Обследовано 164 больных АГ, обусловленной ИП, из них 88 мужчин и 76 женщин в возрасте 44-62 лет (средний возраст 54,2±3,4 года). Средняя продолжительность ИП составила 10,34±2,21 года. У 65 пациентов с сочетанной патологией диагностирована I ст. ИП, у 99 больных – II ст., из них у 26 человек имела место миелоидная метаплазия селезенки (IIБ ст.) по классификации Wassermann L.R. et al (1966г.). У 139 больных диагностирована АГ II ст. на фоне ИП, у 25 - пациентов I ст. АГ на фоне I ст. ИП.
Группу сравнения составили 34 больных эссенциальной АГ I-II степени. АГ оценивали по классификации ВОЗ/МОГ (1999г.). Группа контроля была представлена 30 здоровыми донорами.
Критериями исключения из исследования являлись обострение ИП, другие формы симптоматической АГ, ИБС, сахарный диабет, ХСН выше II ф.к. по NYHA, воспалительные заболевания любой локализации.
Базисная терапия больных ИП была представлена комбинацией средств циторедуктивной терапии (гидроксимочевина) с кровопусканиями, дезагрегантной терапией (ацетилсалициловая кислота).
Содержание в сыворотке ФНО-?, ИЛ-1?, ИЛ-6, ИЛ-4, ИЛ-10 определяли методом иммуноферментного анализа с использованием тест систем Procon (Россия). Состояние эндотелиальной функции включало определение уровня циркулирующих десквамированных эндотелиоцитов (ЦЭК) (Hladovec J. et al, 1978), содержания эндотелина-1 (ЭТ-1) в сыворотке крови иммуноферментным методом (Amersham Pharmacia Biotech), величину эндотелийзависимой вазодилатации определяли в пробе с реактивной гиперемией по методу Ивановой О.В. с соавт. (1998).
Бихимические и функциональные методы исследования выполнялись по общепринятым методикам. Данные подвергнуты стандартной статистической обработке с использованием прикладных программ Microsoft Excel и Statistica 5,0 for Windows.
Результаты и их обсуждение. Определение содержания циркулирующих десквамированных эндотелиоцитов (ЦЭК) показало повышение их уровня у больных эссенциальной АГ (6,6±0,7 кл/мкл, p<0,05) в сравнении с контролем (3,4±0,5 кл/мкл).
У больных АГ на фоне ИП выявлено достоверное нарастание эндотелиоцитемии параллельно тяжести ИП. Более высокая эндотелиоцитемия определена у больных АГ II ст. на фоне II Б ст. ИП с миелоидной метаплазией селезенки (14,8±2,5 кл/мкл, p<0,05). Концентрация ЦЭК в этой группе больных была на 44,6% (p<0,05) выше, чем при АГ I ст. на фоне начальной стадии ИП, в 1,4 раза выше в сравнении с уровнем ЦЭК в группе больных АГ II ст., развившейся на фоне начальной стадии ИП и на 14,9% (p<0,05) превышало содержание ЦЭК у больных АГ II ст., ассоциированной со II А ст. ИП.
Следует отметить, что наибольший уровень ЦЭК определен у больных АГ с длительностью ИП более 7 лет (24,8±1,2 кл/мкл, p<0,01).
Поскольку количественная оценка ЦЭК рассматривается в качестве одного из маркеров ЭД, увеличение концентрации ЦЭК при сочетанной патологии свидетельствует о прогрессировании эндотелиальной дисфункции у больных АГ с нарастанием тяжести и длительности ИП.
Проведенные исследования содержания ЭТ-1 показали достоверно более высокую его концентрацию в группах обследованных больных в сравнении со здоровыми (p<0,05).
У больных с сочетанной патологией уровень ЭТ-1 был на 20% выше в сравнении с больными эссенциальной АГ. При анализе содержания ЭТ-1 у больных АГ в зависимости от тяжести ИП отмечен достоверно более высокий уровень ЭТ-1 в группе больных с опухолевой прогрессией ИП (II Б ст.) (39,9±0,7 нг/л, p<0,05).
Максимальный уровень ЭТ-1 (40,2±0,7 нг/л) отмечен у больных АГ при длительности ИП более 7 лет, что связано с тем, что эта группа больных, в основном, состояла из пациентов, у которых АГ сочеталась со IIA-IIБ ст. ИП.
Проведенный корреляционный анализ выявил наличие прямой зависимости между количеством ЦЭК и концентрацией ЭТ-1 в сыворотке крови больных АГ на фоне ИП (r=0,67; p<0,01).
Относительное расширение плечевой артерии при проведении пробы с реактивной гиперемией у больных АГ I ст. на фоне начальной стадии ИП было достоверно ниже показателей группы контроля и составило 5,4±1,3% (p<0,05). У пациентов АГ II ст., обусловленной I ст. ИП, относительное расширение плечевой артерии было на 75,2% (p<0,05) меньше показателей контрольной группы и на 64,5% (p<0,05) ниже, чем в группе сравнения. Величина ЭЗВД у больных АГ II ст. на фоне IIБ ст. ИП была наименьшей (3,2±0,9%, p<0,05). При изучении вазорегулирующей функции эндотелия у больных АГ при различной длительности ИП установлено, что наименьший показатель имел место у больных АГ с анамнезом ИП более 7 лет (2,4±0,8%, p<0,01).
Определена обратная корреляционная зависимость между содержанием ЭТ-1 в плазме крови и величиной ЭЗВД (r= - 0,78, p<0,001) у больных АГ, ассоциированной с ИП.
Проведенные исследования показали, что у больных АГ на фоне ИП прогрессирование ЭД сопряжено с тяжестью и длительностью ИП.
Эндотелиальные клетки благодаря пограничному положению и продукции многочисленных паракринных факторов принимают активное участие в регуляции сосудистого тонуса, реологических свойств крови, сосудистой проницаемости и процессов воспаления.
Ряд цитокинов – ИЛ-1?, ИЛ-6, ФНО-? претендуют на роль маркеров прогрессирования эндотелиальной дисфункции и атеросклероза. Поэтому представляло интерес изучение содержания провоспалительных цитокинов у больных АГ с различной тяжестью и длительностью ИП, выраженностью ЭД.
Исследования показали более высокий уровень провоспалительной цитокинемии у больных АГ, обусловленной ИП в сравнении с больными эссенциальной гипертензией и группой контроля (p<0,05). Отмечено также повышение провоспалительной цитокинемии с прогрессированием ИП и длительностью ее течения. Так, в группе больных АГ II ст. на фоне I ст. ИП содержание ИЛ-1? было выше на 28,3% (p<0,05), ИЛ-6 на 44% (p<0,05), ФНО-? на 32,8% в сравнении с показателями больных АГ I ст., ассоциированной с начальной стадией ИП и в 1,4 раза, 2,3 раза и 1,5 раза соответственно выше аналогичных показателей в группе сравнения.
Наибольшее содержание провоспалительных цитокинов определено при АГ на фоне ИП с длительностью анамнеза более 7 лет (ИЛ-1? – 376,4±29,2 пг/мл, ИЛ-6 – 342,3±13,7 пг/мл, ФНО-? – 576,4±23,4 пг/мл, p<0,01). Следует отметить, что эту группу больных составили пациенты АГ II ст., ассоциированной со IIA-IIБ ст. ИП с наиболее выраженными признаками эндотелиальной дисфункции.
Поскольку одной из основных функций эндотелия является иммунная, включающая секрецию провоспалительных цитокинов, проведено изучение взаимосвязи между провоспалительной цитокинемией и нарастанием эндотелиальной функции у больных АГ на фоне ИП. Прямая корреляционная связь установлена между уровнем ЭТ-1 и концентрацией ИЛ-1?, ИЛ-6, ФНО-? (r=0,81, p<0,01; r=0,66, p<0,01; r=0,76, p<0,01 соответственно). Коэффициенты корреляции между концентрацией ЦЭК в сыворотке крови и содержанием ИЛ-1?, ИЛ-6, ФНО-? у больных АГ, обусловленной с ИП составили соответственно: r=0,48, p<0,05; r=0,46, p<0,05; r=0,36, p<0,05. Обратная корреляционная зависимость установлена между уровнем данных цитокинов и величиной ЭЗВД (r= - 0,53, p<0,01; r= - 0,62, p<0,01; r= - 0,56, p<0,01 соответственно), что косвенно свидетельствует о патогенетической роли провоспалительной цитокинемии в прогрессировании ЭД у больных АГ, обусловленной ИП. Провоспалительные цитокины участвуют в иммунных и воспалительных реакциях, регулируя степень их выраженности и продолжительности, а также усиливают протромбогенную и вазоконстрикторную активность эндотелия.
Проведено изучение экспрессии противовоспалительных цитокинов ИЛ-4, ИЛ-10 у больных АГ II ст. на фоне различной степени тяжести и длительности ИП. Наибольшая концентрация ИЛ-4 отмечена в сыворотке больных АГ II ст. на фоне II Б ст. ИП при длительности заболевания более 7 лет (36,2±2,2 пг/мл, p<0,01). Проведение корреляционного анализа выявило наличие прямой корреляционной зависимости между ИЛ-4 и ФНО-? (r=0,53, p<0,05); ИЛ-4 и ИЛ-1? (r=0,62, p<0,01); ИЛ-4 и ИЛ-6 (r=0,51, p<0,05); ИЛ-4 и ЭТ-1 (r=0,62, p<0,01); ИЛ-4 и ЦЭК (r=0,71, p<0,01), обратная корреляционная зависимость установлена между ИЛ-4 и ЭЗВД (r=-0,62, p<0,01).
Повышение уровня ИЛ-4 носит, по-видимому, компенсаторный характер, направлено на уменьшение продукции ФНО-?, ИЛ-1?, ИЛ-6 и отражает тяжесть ЭД у больных АГ, обусловленной ИП.
У больных с сочетанной патологией определено повышение содержания ИЛ-10 в сыворотке крови, наибольший уровень отмечен при сочетании АГ со IIБ ст. ИП (с миелоидной метаплазией селезенки (26,4±2,2 пг/мл), что на 49% превышало величину контрольной группы и в 1,7 раза аналогичные показатели больных эссенциальной АГ без ИП. Определение ИЛ-10 при различной длительности заболевания показало, что максимальный уровень ИЛ-10 имеет место у больных АГ II ст. с длительностью ИП более 7 лет (27,2±2,3 пг/мл, p<0,01).
Установлена прямая зависимость между содержанием в сыворотке крови ИЛ-10 и ФНО-? и ИЛ-10 и ИЛ-1? при АГ на фоне ИП, коэффициенты корреляции соответственно составили: r=0,65 (p<0,01); r=0,71 (p<0,01); а также между ИЛ-10 и ЭТ-1 (r=0,64, p<0,01), ИЛ-10 и ЦЭК (r=0,72, p< 0,01). Обратная корреляционная зависимость определена между сывороточной концентрацией ИЛ-10 и ЭЗВД при сочетанной патологии (r=-0,56, p<0,05).
Известно, что ИЛ-10 обладает противовоспалительным действием при локальной продукции в сосудистой стенке, поэтому установленное повышенное содержание ИЛ-10 в сыворотке крови больных АГ, обусловленной ИП, по всей видимости, является компенсаторным в ответ на продукцию цитокинов провоспалительного действия и может отражать процессы прогрессирования и генерализацию воспаления сосудистой стенки у больных АГ на фоне ИП.
Выводы. 1. У больных АГ, обусловленной ИП, имеет место эндотелиальная дисфункция, одним из механизмов формирования которой является гиперэкспрессия про- и противовоспалительных цитокинов.
1. Уровень провоспалительных (ИЛ-1?, ФНО-?, ИЛ-6) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10) у больных АГ на фоне ИП коррелирует с выраженностью эндотелиальной дисфункции, тяжестью и длительностью ИП.