Кафедра инфекционных болезней, тропической медицины и эпидемиологии  ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, г. Москва

Эта работа опубликована в сборнике научных трудов «Естествознание и гуманизм» (2006 год, Том 3, выпуск 3), под редакцией проф., д.б.н. Ильинских Н.Н. Посмотреть титульный лист сборника

Актуальность изучения HCV-инфекции обусловлена высоким уровнем инфицирования населения вирусом гепатита С (ГС), высоким процентом хронизации острого гепатита С (ОГС) с дальнейшим развитием цирроза печени, а также отсутствием эффективной противовирусной терапии. В настоящее время основной  противовирусной терапией больных ГС является комбинирование альфа интерферонов с аналогами нуклеозидов. Однако, ограниченная эффективность интерферонов, наличие ряда противопоказаний, возможность развития побочных реакций, длительность терапии и высокая стоимость препаратов определяет необходимость поиска новых препаратов из других фармакологических групп.
Одним из перспективных направлений в терапии парентеральных гепатитов является использование препаратов растительного происхождения. Выделенная из корня солодки глицирризиновая кислота, обладающая широким спектром биологической активности и противовирусным эффектом, используется для лечения некоторых вирусных инфекций, вызванных герпесом simplex и zoster, вирусом Эпштейн-Барра, цитомегаловирусом, вирусами new castle, vesicular stomatitas. Поэтому применение фосфоглива, включающего в себя мембранопротектор - фосфотидилхолин и глицирризиновую кислоту, обладающую противовирусной активностью,  представляется обоснованным и актуальным в комплексной терапии больных HCV-инфекцией.
В связи с этим, целью работы явилась оптимизация комплексной терапии больных HCV-инфекцией и микст-инфекцией HCV+HBV инъекционной формой препарата фосфоглив.   
Изучение клинической картины, лабораторных показателей, антителогенеза и эффективности комплексной терапии фосфогливом проводилось у 82 больных, страдающих HCV-инфекцией и микст-инфекцией HCV + HBV. Среди всех обследованных пациентов с ОГС было 22 больных, с обострением хронического гепатита С (ХГС) – 35 человек и 25 с микст-инфекцией  по типу суперинфицирования острого гепатита В на фоне хронического гепатита С (ОГВ+ХГС). Анализ эпидемиологического анамнеза позволил установить, что у больных с моно-HCV и микст-инфекцией HCV+HBV в качестве пути передачи преобладало парентеральное введение наркотических препаратов (31 пациент – 37,8%), преимущественно дериватов опия - героина, что соответствует данным литературы, а у 13 (15,8%) пациентов не удалось выявить или ими скрывались обстоятельства инфицирования.
Определение спектра антител класса IgM и IgG к структурному (core) и неструктурным (NS3, NS4, NS5) белкам вируса ГС в сыворотке и на эритроцитах крови проводилось методом иммуноферментного анализа  с использованием тест-систем «ИФА-АНТИ-HCV-СПЕКТР» НПО «Диагностические системы» (г. Нижний Новгород). Наряду с этим у  больных ОГС и ХГС проводилось качественное определение RNA HCV (100%) в сыворотке крови, определение генотипа вируса ГС у 38 больных (66,7%).  Выявление DNA HBV  проводилось в группе пациентов ОГВ+ХГС на базе научно-производственной фирмы «ЛИТЕХ» и Центрального НИИ Эпидемиологии.
По субтипам вируса ГС больные распределились следующим образом: 19 пациентов (50%) – 1в, 12 пациентов (31,6%) – 3а, 4 (10,5%) – 2а и у 3 больных (7,9%) определялось микст-инфицирование двумя субтипами 1а+2а, 2а+3а и 3а+1в. При этом инфицирование генотипом 1в встречалось достоверно чаще среди больных ХГС (р<0,05), чем среди пациентов ОГС. У больных, употреблявших наркотические вещества внутривенно (14 пациентов) с одинаковой частотой зарегистрирован 1в и 3а генотип HCV (по 35,7%, соответственно), у 2 пациентов – 2а (14,3%) и у 2 микст-инфекция 1в+3а и 2а+3а.
Обследуемые больные были разделены на 2 группы. Контрольную группу пациентов (группу сравнения), получавших только базисную терапию, составили 41 больной с различными формами ГС средней степени тяжести, из них с ОГС - 12 пациентов, с обострением ХГС - 14 и с микст-инфекцией ОГВ+ХГС – 15 больных. Основную (вторую) группу больных, получавших на фоне базисной терапии противовирусную терапию фосфогливом, составили 30 пациентов. Из них с ОГС 10 больных, с обострением ХГС - 10 больных и с микст-инфекцией ОГВ+ХГС - 10. Фосфоглив вводили внутривенно струйно в виде растворенного в 10 мл апирогенной воды 2,5 г сухого лиофилизированного порошка 1 раз в день, через день, всего 12 инъекций, 30 г на курс. Лечение продолжалось 22 дня.
Изучение результатов эффективности фармакологического лечения проводилось с учетом правил и критериев GCP (Good Clinical Practice) и одобрено заседанием Этического Комитета (ЭК) Российского государственного медицинского университета от 22.12.2003 г. протокол №32. Клиническая эффективность фосфоглива оценивалась по следующим критериям: улучшение общего состояния больного; исчезновение симптомов интоксикации (слабости, тошноты, анорексии); исчезновение желтушности кожи, ахолии стула и темной мочи; достоверное уменьшение биохимической активности АлАТ, АсАТ, ГГТ, уровня билирубина; исчезновение RNA HCV и DNA HBV в сыворотке крови больных после терапии.
У всех больных, получавших базисную терапию и в комплексе с ней внутривенно фосфоглив, наблюдалась положительная динамика основных клинических симптомов. Однако при лечении с фосфогливом отмечалась достоверно меньшая длительность слабости у пациентов с ОГС (4,3±0,2 дней; р<0,05) и ОГВ+ХГС (4,6±0,2 дней; р<0,01), по сравнению с продолжительностью у больных в контрольной группе (ОГС 6,1±0,7 дней; ОГВ+ХГС 8,6±1,1 дней). Анорексия также достоверно быстрее исчезала в основной группе больных с ХГС (3,6±0,8 дней; р<0,05) и ОГВ+ХГС (6,5±0,6 дней; р<0,05), по сравнению с пациентами из групп сравнения (ХГС 8,5±0,7 дней; ОГВ+ХГС 9,0±0,7 дней). Длительность тошноты была достоверно короче в основной группе только у больных ОГС, по сравнению с контрольной группой (р<0,05) и в среднем составляла 3,5±0,5 дней. Боли в правом подреберье достоверно быстрее регрессировали только у пациентов с ХГС (4,1±0,3 дней; р<0,05) на фоне лечения с фосфогливом, по сравнению с пациентами получавшими только базисную терапию (ХГС 8,5±1,1 дней). Длительность желтухи была достоверно меньше у больных с ОГС и ОГВ+ХГС (р<0,05) в основной группе, по сравнению с группой контроля и составляла в среднем 9,1±1,3 и 8,5±1,3 дней, соответственно. Более быстрое сокращение размеров печени отмечалось только у больных ОГС на фоне терапии с фосфогливом, по сравнению с длительностью гепатомегалии в группе сравнения и в среднем составляла 9,1±1,1 дней.
Достоверное снижение уровня общего билирубина, активности АлАТ и АсАТ в сыворотке крови отмечается у всех пациентов получавших только базисную терапию и в комплексе с ней фосфоглив. Однако, показатель билирубинемии у больных ОГС (18,6±1,9 мкмоль/л; р<0,001) и у больных ОГВ+ХГС (24,7±3,06 мкмоль/л; р<0,01) в основной группе был достоверно ниже, чем в контрольной (ОГС 34,03±0,7 мкмоль/л; ОГВ+ХГС 60,4±11,4 мкмоль/л). Темп снижения общего билирубина в 1,2 раза выше у больных  ОГВ+ХГС при терапии с фосфогливом. Активность АлАТ после лечения в основной группе (ОГС 128,0±25,9 ед/л; ОГВ+ХГС 190,1±32,03 ед/л) была достоверно ниже, чем в группе сравнения у больных ОГС (288,2±26,7 ед/л) и ОГВ+ХГС (487,1±45,0 ед/л). Темп снижения АлАТ в 2,4 раза выше у больных ОГС и в 1,6 раза - у пациентов с ХГС получавших терапию с фосфогливом. Уровень активности АсАТ после лечения в основной группе был достоверно ниже (54,6±9,4 ед/л), чем в группе сравнения у больных ОГВ+ХГС (327,1±39,4 ед/л; р<0,001). Темп снижения АсАТ в 2 раза выше у больных ХГС, в 1,5 раза у пациентов с ОГС и в 1,2 раза у пациентов с микст-инфекцией получавших комплексную терапию фосфогливом, по сравнению с базисной терапией. Снижение активности ГГТ отмечается у всех пациентов в контрольной и основной группах, однако достоверное уменьшение наблюдается только у больных ОГС как при базисной, так и при терапии с фосфогливом. Темп снижения активности ГГТ в 1,7 раза выше у пациентов ОГС в основной группе. Отмечается также достоверное уменьшение уровня ЩФ в результате лечения у пациентов основной группы, и у больных ОГС и микст-гепатитом в контрольной группе. Однако темп снижения уровня ЩФ у больных ОГС после лечения с фосфогливом в 1,4 раза быстрее, чем после базисного лечения.
При исследовании сывороток крови больных на наличие вирусов гепатита В и С методом ПЦР получены следующие результаты. Достоверное снижение частоты встречаемости RNA HCV отмечалось у пациентов с ОГС (100→50%, р<0,02) и ХГС (100→50%, р<0,02) в основной группе, по сравнению с контрольной группой (ОГС 100→83,3%; ХГС 100→85,7%). При сочетанном поражении печени вирусами гепатита В и С отрицательная ПЦР на наличие в сыворотке крови DNA HBV наблюдалась только у 1 пациента (6,7%) в контрольной группе и у 1 пациента (10%) в основной группе после лечения.
Таким образом, при лечении фосфогливом на фоне традиционной базисной терапии у больных моно-инфекцией HCV и микст гепатитом В+С отмечалось достоверное сокращение длительности интоксикационного синдрома, по сравнению с результатами только на фоне базисной терапии. Также отмечено более эффективное воздействие фосфоглива на темп снижения уровня общего билирубина у больных ОГВ+ХГС, активности АлАТ у больных ОГС и  ХГС, АсАТ у пациентов во всех группах, по сравнению с контрольными группами. Отмечено ингибирующее влияние фосфоглива на репликативную активность вируса ГС.
Изучение антителогенеза HCV на фоне терапии фосфогливом проводилось у 7 пациентов ОГС, у 7 больных ХГС и у 7 – ОГВ+ХГС. Достоверных различий в динамике антител к структурному (core) и неструктурным NS3, NS5 белкам HCV в сыворотке крови у больных ОГС контрольной и основной групп не найдено. На фоне базисной терапии с фосфогливом у больных ОГС в сыворотке крови происходило повышение анти-NS4 (50→85,7%, р>0,05), в то время как на фоне только базисной терапии у аналогичной группы больных отмечалось снижение частоты индикации этих антител (50→33,3%), без достоверных различий. При сравнении частоты выявляемости антител к белкам HCV в сыворотке крови у пациентов ОГС после лечения с фосфогливом и после базисной терапии выявлялись достоверные различия только в отношении антител к NS4-белку (р<0,02). Однако для прогноза болезни имеет значение только комплексное определение антител ко всем белкам HCV. Комплексное применение фосфоглива у больных ОГС выявило так же, как и при базисном лечении, достоверное уменьшение частоты встречаемости антител на эритроцитах крови только к сердцевидному антигену HCV (72,7→28,5%, р<0,05). В отношении антителообразования к другим белкам на эритроцитах крови больных ОГС, получавших фосфоглив и только базисную терапию, различий не выявлено.
На фоне базисной терапии с фосфогливом у больных ХГС в сыворотке крови отмечалось уменьшение частоты встречаемости антител к NS3 неструктурному белку (88,6→71,4%) в противоположность динамике антителообразования к этому антигену на фоне только базисной терапии (88,6→100%). При сравнении частоты индикации антител в сыворотке крови к остальным белкам HCV (core, NS4, NS5), не выявлено различий ни в основной группе, ни в группе сравнения. При изучении частоты встречаемости антител к белкам HCV на эритроцитах крови у пациентов ХГС основной группы уменьшается частота индикации анти-NS3 (68,6→57%), в отличие от результата ИФА у аналогичных пациентов контрольной группы, где отмечается ее увеличение (68,6→88%). При сравнении частоты выявления антител класса IgG к другим белкам (core, NS4, NS5) после терапии с фосфогливом и только базисной терапии, изменений не выявлено.
В сыворотке и эритроцитах крови больных ОГВ на фоне ХГС получавших лечение фосфогливом и только базисную терапию, не выявлено достоверных отличий в динамике антителогенеза.
Таким образом, применение фосфоглива в комплексной терапии пациентов с ОГС, ХГС и ОГВ+ХГС не оказывает выраженного влияния на динамику антител к структурным и неструктурным белкам HCV как в сыворотке, так и эритроцитах крови. Отсутствие влияния фосфоглива на частоту обнаружения антител к белкам HCV может свидетельствовать о том, что его эффективность в терапии ГС не связана с механизмом антителообразования, поэтому определение антител к антигенам HCV необходимо применять в качестве контроля эффективности лечения одновременно с определением RNA-HCV.
Применение инъекционной формы фосфоглива в дополнение к базисной терапии у больных гепатитом С приводит к сокращению длительности интоксикационного синдрома (слабости, тошноты, снижения аппетита, болей в правом подреберье) в 2 раза, желтушного периода в 1,5 раза и нормализации размеров печени в 1,3 раза быстрее по сравнению с базисной терапией. На фоне терапии с фосфогливом в 1,5 раза быстрее снижается уровень билирубина, активность АлАТ, АсАТ, ГГТ и ЩФ по сравнению с базисной терапией.
Применение фосфоглива приводит к исчезновению RNA-HCV в 50% случаев после лечения при остром и хроническом гепатите С и вместе с тем, не оказывает выраженного влияния на частоту индикации антител к структурным и неструктурным белкам HCV как в сыворотке, так и эритроцитах крови.
Инъекционная форма фосфоглива может быть рекомендована для комплексного лечения больных острым и хроническим вирусным гепатитом С, а также пациентов с микст-инфекцией HCV+HBV со средней степенью тяжести заболевания. Курс лечения: 12 инъекций внутривенно, через день, 30 г на курс, длительность 22 дня.