Среди причин невынашивания в первом триместре гестации у пациенток гинекологических стационаров важная роль отводится неразвивающейся беременности (З.Г.Ткаченко, В.С.Костенко, 1989; Н.Б.Лаура и соавт., 2008; М.С.Рустамова и соавт., 2008). Морфологически у женщин с неразвивающейся беременостью (срок 6-12 неделя) в хорионе выявлялись ворсины неправильной формы (у 27%), гигантские ворсины с признаками мукоидной дистрофии (у 42%) и с тотальной десквамацией синцитиоцитотрофобласта (у 38,4 %). В большинстве ворсин регистрировались деструктивные изменения в строме. В 25-30% наблюдений в ворсинах крупного диаметра определялись единичные кровеносные сосуды на фоне избыточного коллагенообразования в строме (Н.Б.Лаура и соавт., 2008).
Несмотря на имеющиеся сведения о специфике инволютивных процессов в хо-рионе при неразвивающейся беременности, в литературе встречаются единичные работы (М.С.Рустамова и соавт., 2008), посвященные взаимосвязи гистологических изменений ворсин хориона и морфофункционального состояния эндометрия при данной акушерской патологии у больных персистирующими вирусными инфекциями.
Цель работы – изучить морфологические признаки неразвивающейся беременности у женщин, страдающих персистирующими вирусными инфекциями.
В настоящем исследовании решались следующие задачи:
1. Дать эхографическую характеристику ранних сроков неразвивающейся беременности у женщин с персистирующей вирусной инфекцией.
2. Изучить гистологическое строение синцитиоцитотрофобласта ворсин и их кровеносного русла на 8-10 неделях гестации при неразвивающейся беременности у пациенток с персистирующими вирусными инфекциями.
3. Установить особенности коллагенизации и распределения кислых гликозаминогликанов в строме ворсин хориона на 8-10 неделях гестации при неразвивающейся беременности у пациенток с персистирующими вирусными инфекциями.
4. Изучить гистологическое строение эндометрия на 11-14 сутки менструального цикла у женщин, имеющих в анамнезе неразвивающуюся беременность при персистирующей вирусной инфекции.
Материал и методы исследования
Нами проводилось исследование ультразвуковых особенностей плодного яйца и морфологического строения ворсин хориона у 5 женщин с неразвивающейся 8-10 недельной беременностью, которая диагностировалась по следующим признакам: 1) исчезновения признаков жизнедеятельности эмбриона; 2) несоответствия размеров матки, плодного яйца и эмбриона сроку гестации; 3) обнаружения наиболее характерных эхографических признаков (А.Н.Стрижаков и соавт.,1990)(основная группа). Контролем явились клинико-эхографические и гистологические параметры плодного яйца и ворсинчатого хориона у 20 женщин с физиологическим течением беременности. Средний возраст у пациенток основной группы составлял 29,3±2,27 лет (в контроле – 25,8±1,60 лет, р>0,05). При персистирующих вирусных инфекциях у женщин сроки менархе составляли 13,3±0,55 года (в норме – в 13,1±0,25 года, p>0,05), а длительность бесплодия - 1,8±0,4 года. В 3 случаях наблюдалось нарушение полового развития (акне вульгарис, гирсутизм), а в 1- ановуляторный цикл. Эутиреоидное увеличение щитовидной железы диагностировалось у 3, хронический тонзиллит – 4, миома – у 2 и хронический эндометрит – у 3 больных. Обследование женщин с неразвивающейся беременностью с помощью иммуноферментного анализа (тест-системы фирмы “ВЕКТОР-БЕСТ”, Кольцово) позволило диагностировать у всех больных сочетание хронической герпесвирусной и цитомегаловирусной инфекции, в одном случае еще и хроническую хламидийную инфекцию. У всех пациенток на 6-7 и 8-10 неделях гестации проводилось эхографическое исследование плодного яйца и матки на аппарате “АLOCA -1700” (Япония). В каждом наблюдении измерялась толщина хориона, гипоплазия которого диагностировалась при отставании толщины хориона на 5 мм от нормативных показателей (S.E. Rowling et al.,1997). После искусственного прерывания беременности участки ворсинчатого хориона периферической части провизорного органа забирались на 6-7 и 8-10 неделях гестации в первые 15-30 минут после искусственного прерывания беременности, фиксировались в 10% нейтральном формалине, обезвоживались в спиртах и заливались в парафин. В контрольной группе изучались стереометрические показатели ворсин хориона, полученного при медицинском аборте у 10 женщин на 6-7 неделях и у 10 – на 8-10 неделях гестации. Для морфометрического исследования гистологические срезы толщиной 5-7 мкм окрашивались гематоксилином Бемера-эозином. Установление калибра ворсинок на 6-7 и 8-10 неделях гестации осуществлялось по Б.И.Глуховец и Н.Г.Глуховец (1999). Морфометрическая характеристика ворсинок хориона различного диаметра включала подсчет удельного объема (в %) эпителия, стромы и кровеносных сосудов, а также числа центрально-парацентрально и субэпителиально расположенных сосудов с использованием принципа точечных полей и квадратной многоцелевой стереометрической решетки (100 точечной), помещенной в окуляр микроскопа при увеличении 15х20. Во всех случаях в ворсинах выявлялись коллагеновые волокна по методу ван Гизона и кислые гликозаминогликаны - альциановым синим по Стидмену. В 4 наблюдениях проводилось гистологическое исследование структурно-функциональной организации эндометрия на 11-14 день менструального цикла через 2-3 месяца после прерывания неразвивающейся беременности. При описании строения маточных желез и стромы эндометрия использовались рекомендации О.И.Топчиевой и соавт. (1978).
Определение достоверности различий значений между сравниваемыми параметрами разных выборок осуществлялось с помощью непарного критерия t Стьюдента (О.Ю.Реброва, 2002).
Результаты и обсуждение.
У женщин с физиологическим течением беременности на 6-7 и 8-10 неделях гестации эхографически установлены следующие биометрические параметры плодного яйца и эмбриона. Средний внутренний диаметр плодного яйца на 6-7 неделе составлял 32,1±0,80 мм, копчико-теменной размер – 17,0±0,54 мм, а толщина хориона – 7,2 ± 0,33 мм. На 8-10 неделях гестации копчико-теменной размер равнялся 37,0±0,76 мм, а толщина хориона – 9,5±0,50 мм.
При ультразвуковом исследовании у женщин основной группы нами в 3 случаях обнаружена анэмбриония в виде феномена “пустого” плодного яйца, имеющего диаметр 20-30 мм. Оно определялось как образование с нечёткими контурами, с утолщением стенки в результате альтеративных изменений. В 2 наблюдениях нами установлена гибель эмбриона, которая подтверждалась отсутствием признаков его жизнедеятельности (сердцебиения), а также несоответствием величины матки, плодного яйца сроку гестации. При этом на 8-10 неделях неразвивающейся беременности регистрировалось снижение копчико-теменного размера до 30 мм, а толщины хориона до 7 мм (гипоплазия).
Нормальное течение беременности у женщин сопровождалось увеличением с 6-7 до 8-10 недель гестации в стволовых и в промежуточных ворсинах хориона удельного объема кровеносного русла, соответственно, до 8,7±0,86% (р<0,05) и до 12,8±1,07%. Одновременно в ворсинах этого калибра повышалась доля субэпителиально расположенных кровеносных сосудов до 20,5±1,07% (р<0,05) и до 26,1±1,07% (р<0,05). Вышеуказанная перестройка кровеносного русла внутри ворсин хориона, на наш взгляд, может быть связана с обеспечением своевременной доставки к внутриутробному пациенту энергетического и пластического материала. Поверхность ворсин на всём протяжении была выстлана синцитиоцитотрофобластом, в котором редко выявлялись зоны гиперплазии. В строме стволовых ворсин овальной и округлой формы встречались единичные клетки Кащенко-Гофбауэра, а также единичные коллагеновые волокна. Нередко в просвете кровеносных сосудов стволовых ворсин встречались эритроциты и эритробласты. Кислые гликозаминогликаны четко контурировали стенку кровеносных сосудов и соединительную ткань периваскулярной зоны.
Гистологически при неразвивающейся 8-10 недельной беременности обнаруживались стволовые ворсины неправильной многолопастной формы, напоминающие ворсины хориона ранних сроков гестации. В синцитиоцитотрофобласте определялись многочисленные очаги гиперплазии, представленные мелкими, однотипными, гиперхромными клеточными элементами с единичными митозами. Строма стволовых и промежуточных ворсин была рыхлой или с избыточной коллагенизацией. Накопление альциан-позитивных веществ регистрировалось в периваскулярном пространстве и в стенках сосудов. Отмечалось снижение удельного объёма кровеносных сосудов в стволовых ворсинах до 4,8±0,12% (р<0,05), а субэпителиально расположенных сосудов до 11,2±0,67% (р<0,05). В 1 случае обнаруживались клетки Кащенко-Гофбауэра. Частой морфологической находкой являлись нейтрофилы и лимфоциты в периваскулярной строме и в просвете кровеносных сосудов.
Гистологически в эндометрии у больных с персистирующими вирусными инфекциями и неразвивающейся беременностью в анамнезе регистрировались несколько типов изменений строения эндометрия. В одних случаях в морфологическом материале на 11-14 день менструального цикла поверхность слизистой оболочки матки была выстлана уплощенным цилиндрическим эпителием. Маточные железы на поперечном срезе имели округлую или овальную форму. В их просвете отсутствовал секрет. Эпителий большинства маточных желёз был однорядным, цилиндрическим с овальными ядрами, смещёнными к основанию клетки. Ядра интенсивно окрашивались гематоксилином Бемера. Цитоплазма эпителиальных клеточных элементов маточных желез была гомогенной, эозинофильной. Редко встречались кистозно расширенные железы с резко уплощённым эпителием, а также маточные железы с умеренно выраженной пролиферацией цилиндрического эпителия. При этом не нарушалось ядерно-цитоплазматическое отношение и отсутствовала резко выраженная гиперхромия ядер. Апикальный край клеток чётко очерченный. В клетках стромы встречались единичные митозы, а в межклеточном пространстве регистрировались мигрирующие форменные элементы крови. Вышеуказанная картина эндометрия соответствовала ранней стадии фазы пролиферации и указывала на замедление развития эндометриальной выстилки матки.
В других случаях структурно-функциональная организация эндометрия, полученного на 11 день менструального цикла, соответствовала дню mensis. Однако в маточных железах наиболее часто встречались зоны гиперплазии цилиндрического эпителия, а в строме выявлялись нейтрофилы, очаги лимфоцитарной и соединительнотканной клеточной реакции, указывающие на наличие хронического воспалительного процесса. По-видимому, вышеуказанные морфологические изменения эндометрия обусловлены его ответной реакцией на активацию персистирующих возбудителей в эпителиальных и соединительнотканных клеточных элементах (Е.П. Когут и соавт, 1994).
Таким образом, в патогенезе неразвивающейся беременности у пациенток с персистирующей вирусной инфекцией важная роль отводится угнетению роста и дифференцировки ворсин с нарушением их васкуляризации, альтеративным и воспалительным изменениям стромы и сосудистого русла, а также несоответствию строения эндометрия фазе менструального цикла в результате гормонального дисбаланса и наличия в слизистой матки очагов воспаления.
Выводы
1. У женщин с неразвивающейся 8-10 – недельной беременностью при гистологическом исследовании ворсин хориона наиболее часто формируется ранняя патологическая незрелость с персистенцией ворсин эмбрионального типа.
2. При неразвивающейся беременности в ворсинах хориона на 8-10 неделях гестации наиболее часто визуализируются очаги пролиферации синцитиоцитотрофобласта, представленные мелкими гиперхромными клеточными элементами, что может быть связано с вирусной трансформацией эпителиальной выстилки у пациенток при персистирующей вирусной инфекции.
3. В эндометрии, полученном на 11-14 день менструального цикла у больных, через 2-3 месяца после прерывания неразвивающейся беременности, наиболее часто диагностируется ранняя стадия фазы пролиферации, указывающая на замедление его роста и дифференцировки в результате гормонального дисбаланса в женском организме на фоне персистирующей вирусной инфекции.
4. Появление в эндометрии очагов хронического воспаления может нарушать процесс имплантации и оптимальные условия развития плодного яйца у больных с неразвивающейся беременностью.