Описторхоз-природно-очаговый гельминтоз. В некоторых населенных пунктах Обь-Иртышского речного бассейна поражение населения описторхозом достигает 95-100% [1]. Клинические проявления описторхоза имеют полиморфную картину с отсутствием патогномоничных симптомов, позволяющих своевременно поставить диагноз. Они варьируют от бессимптомной инвазии до тяжелого заболевания, обусловленного развитием гнойного холангита, холецистита, кист и абсцессов печени, камней желчного пузыря, панкреатита, холангиокарциномы [2]. Осложненные формы описторхоза требуют экстренного хирургического вмешательства.
По данным Сибирского зонального гепатологического центра г. Томска более 25% из выявленных больных описторхозом были прооперированы по поводу различных хирургических осложнений. Подавляющее большинство имело высокую массивность инвазии и длительность ее более 10-15 лет [2]. Летальность, по данным разных авторов, при развитии осложнений составляет до 10%.
Диагностика осложненных форм описторхоза нелегка, при этом необходимо учитывать эпидемиологический анамнез, клинические симптомы, выявление яиц гельминтов в кале и при дуоденальном зондировании, косвенные УЗИ-признаки поражения органов гепато-дуоденальной системы, лабораторные исследования крови и мочи, определение титра специфических АТ в крови методом ИФА и др. Присоединение гнойно-воспалительного процесса иногда остается незамеченным из-за трудности диагностики, что приводит к неблагоприятным исходам.
Представляем два случая хирургических осложнений описторхоза, наблюдавшихся в нашей практике.
Больная Ч., 28 лет, заболела остро, поступила в хирургическое отделение по скорой помощи с диагнозом: Межреберная невралгия. Была обследована. При поступлении предъявляла жалобы на сильные боли в животе, тошноту, рвоту. St. localis: Состояние средней степени тяжести, при пальпации живота резкая болезненность в правом подреберье и в точке Кера, положительные пузырные симптомы, желчный пузырь не пальпируется, перитонеальных симптомов нет. Выставлен диагноз: Острый холецистит. На вторые сутки присоединилась желтуха. Была дважды осмотрена инфекционистом, который выставил диагноз: Вирусный гепатит В на фоне описторхозной инвазии. Заболеванию предшествовал аборт 4 месяца назад; 1,5 месяца назад употребляла много малосоленой рыбы семейства карповых. УЗИ: Печень не увеличена. Поверхность гладкая, эхоструктура неоднородна. Внутрипеченочные желчные протоки расширены умеренно, неравномерно извиты. Визуализируются характерные зоны повышенной эхоплотности в виде клубочных зон по ходу стенок протоков. Желчный пузырь в диаметре до 5см, увеличен. Стенки тонкие. В полости включений нет. При ЭФГДС: фатеров сосочек отечен, расширен, желчи нет; картина блока сгустками описторхисов и замазкообразной желчи. В анализе крови: лейкоцитов-22,8х10*9/л, эозинофилов-12%, СОЭ-78 мм/ч., билирубин общий-533мкмоль/л, прямой-402мкмоль/л, непрямой-131 мкмоль/л; АСАТ-1.34 мкмоль/л, АЛАТ-2,9 мкмоль/л. Проводилось консервативное лечение. На четвертые сутки состояние больной ухудшилось: появились признаки печеночно-почечной недостаточности, усилился болевой синдром и интоксикация, нарастала желтуха, присоединилась токсическая энцефалопатия. Больная переведена в реанимационное отделение, где на седьмые сутки скончалась. Клинический диагноз: Вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжелое течение. Осложнение: острая печеночно-почечная недостаточность, печеночная кома, ДВС-синдром. Сопутствующий: Описторхоз хронический, гепатохолецистит.
Патологоанатомический диагноз: Основной: Распространенный описторхоз с массивной инвазией гельминтами внутрипеченочных желчных протоков; аденоматозный холангит с холангиоэктазами и с кистообразованием; хронический продуктивный панкреатит. Осложнение: Обтурация фатерова сосочка слепком паразитов - механическая желтуха. Диффузный гнойный холангит, холедохит, гангренозный холецистит, местный флегмонозный перитонит, межуточный гепатит. Почечно-печеночная недостаточность, ДВС-синдром, точечные кровоизлияния в паренхиматозных органах, на слизистых оболочках и серозных оболочках, фибриновые тромбы в мелких сосудах легких, надпочечниках, диффузные дистрофические и некротические изменения в паренхиматозных органах, надпочечниках, головном мозгу. Субкапсулярная гематома с разрывом - внутрибрюшное кровотечение(2100 мл). Острая гиперплазия селезенки. Состояние после плазмофореза, гемодиализа. Некротический дуоденит.
Второй случай также заслуживает внимания. Больной Ш., 42 лет, в июне 2002 года лечился ЦРБ по поводу хронического гепатохолецистита. Беспокоили тяжесть, боли в правом подреберье, периодически-желтуха, тошнота, рвота. Ультразвуковое исследование не проводилось. Яиц гельминтов в кале найдено не было. В это же время были выявлены антитела к Hb-cor антигену. С детства страдал описторхозом, постоянно употреблял в пищу речную рыбу в различном виде, злоупотреблял алкоголем.
Повторно обратился в ЦРБ через 5 месяцев. Жалобы на резкие боли в области печени, желтушность кожи и склер, резкую слабость, тошноту. Проходил лечение, улучшения не наблюдалось. Через неделю был переведен в ОКБ. Был осмотрен хирургом, данных за острую хирургическую патологию не выявлено. Выставлен диагноз: Хронический вирусный гепатит, смешанного генеза (токсический + вирусный HBV), высокой степени активности с переходом в цирроз. Был госпитализирован в инфекционное отделение "Городской больницы №3". Объективно: Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы ярко желтой окраски, на груди и спине сосудистые звездочки; пальмарная эритема. Живот болезненный в правом подреберье. Печень на 5 см выступает из-под края реберной дуги по СКЛ, край плотный, бугристый, болезненный, болезненность в точке желчного пузыря, положительные пузырные симптомы, перитонеальных симптомов нет. В анализе крови: лейкоцитов-11,1х10*9/л; э.-4%; п.-16%; с.-54%; л.-24%; м.-2%, токсическая зернистость, анемия, билирубин общий-283,6 мкмоль/л, прямой-25,2 мкмоль/л, непрямой-258,4 мкмоль/л. УЗИ проведено на третьи сутки: Гепатоспленомегалия. Очаговое поражение печени. Признаки хронического холангиохолецистита в стадии обострения? Реактивные изменения желчного пузыря? (нет достоверной картины острого процесса). На четвертые сутки пребывания в стационаре состояние больного резко ухудшилось, был повторно осмотрен хирургом. Клинический диагноз: Множественные абсцессы правой доли печени Осложнение: Острая почечно-печеночная недостаточность. Сепсис? Подкапсульный разрыв абсцесса печени? Инфекционно-токсический шок. Больной был переведен в реанимационное отделение, где на фоне нарастающей полиорганной недостаточности скончался.
Патологоанатомический диагноз: Основное заболевание: Множественные абсцессы правой и левой долей печени. Фоновое: Хронический описторхоз с массивной инвазией внутри- и внепеченочных желчных путей и вирсунгова протока. Хронический аденоматозный холангит с холангиоэктазами. Хронический холецистит с обострением, перихолецистит. Камень пузырного протока без обтурации. Осложнения: Ретровезикальный абсцесс со свищем желчного пузыря. Почечно-печеночная недостаточность. Септицемия: Резчайшие расстройства микроциркуляции с тромбозами мелких сосудов легких, и точечными кровоизлияниями в слизистые и серозные оболочки, дистрофические изменения паренхиматозных органов, лимфаденит ворот печени, межуточный гепатит, васкулит, лимфоидная инфильтрация надпочечников, септическая гиперплазия селезенки с миелозом. Отек легких, отек головного мозга. Сопутствующие: Кавернозные гемангиомы в S1, S5-S6 (до 1 см в диаметре).
Таким образом, в двух представленных случаях наглядно приведены осложнения описторхоза -механическая желтуха, диффузный гнойный холангит, холедохит, гангренозный холецистит, местный флегмонозный перитонит, абсцессы правой и левой долей печени, почечно-печеночная недостаточность и др., своевременно не распознанные и приведшие к летальному исходу. В работе практически каждого врача встречаются больные описторхозом. Знание клиники данного гельминтоза, ранняя диагностика и лечение описторхоза и его осложнений является важным в снижении летальности и повышении качества жизни таких больных.