Профессиональный бруцеллез остается актуальной проблемой медицины и здравоохранения (Брыжахин Г.Г., 1992, Сафонов А.Д. и др., 2001, Ляпина Е.П. и др., 2003, Лучшев В.И., 2004). Среди многообразных клинических проявлений бруцеллеза на первый план выходят изменения со стороны нервной системы – нейробруцеллез (Тараканов Е.И., 1939), включающий в себя поражение центральной (43 % случаев), вегетативной (92,1 %) и периферической (35,1 % случаев) нервной системы (Вербанов В.С., 1961, Ерениев С.И. и др., 2006). Проявления со стороны ЦНС вызваны как органическими рубцово-склеротическими изменениями церебральных сосудов, так и головного мозга и его оболочек (энцефалиты, менинго-, арахноэнцефалиты, синдромы с энцефалитическим компонентом), спинного мозга (Брыжахин Г.Г., 1992, Ртищева Л.В., 1995, Нурпейсова А.Х. и др., 2006).
Целью исследования явилось изучение поражений центральной, вегетативной и периферической нервной системы у больных профессиональным бруцеллезом с потенциальной возможностью реинфицирования на рабочем месте.
Материалы и методы. Обследовано 202 больных профессиональным бруцеллезом животноводов, ветеринаров и работников мясоперерабатывающей промышленности, пациентов Омского территориального центра профессиональной патологии. Исследование включало консультации невролога и психиатра, самооценку пациентами тревоги и депрессии при помощи шкалы HADS (Zigmond A.S. и  Snaith R.P., 1983) и депрессии – шкалы Цунга (Zung W., Durham N.C., 1965), а также комплекс инструментальных методик - эхоэнцефалографию, магнитно–резонансную компьютерную томографию головного мозга, УЗДГ экстракраниальных (брахио-цефальных) сосудов, дуплексное сканирование сосудов головы и шеи, транскраниальную допплерографию, реоэнцефалографию, электроэнцефалографию, глобальную и стимуляционную электронейромиографию. Статистическую обработку полученного материала осуществляли с помощью пакета прикладных программ «STATISTICA-6» (Реброва О.Ю., 2002) и Microsoft Excel 2002 с использованием методов описательной статистики. Различия между независимыми выборками определяли с помощью критерия ?2.
Результаты исследования и их обсуждение. Наиболее часто клинически комбинированная форма была представлена сочетанием поражения опорно-двигательного аппарата и нервной системы. Среди нарушений нервной системы у больных нейробруцеллезом преобладало сочетание энцефалопатии с поражением периферических нервов (28,71 %), вегетативно-вестибулярный синдром (20,79 %), поражение периферических нервов в виде синдрома полинейропатии (13,37 %), синдром дисциркуляторной энцефалопатии (10,89 %); реже выявлялись  гипертензионно-гидроцефальный, диэнцефальный синдром с симпато-адреналовыми и ваготоническими кризами, синдром паркинсонизма и нарушение функции  тазовых органов (3,96 %). В психическом статусе преобладало резидуально-органическое поражение головного мозга с изменениями личности (74,26 %), которые чаще носили умеренный характер (51,98 %), астено-невротический синдром (70,3 %). При изучении показателей депрессивного спектра анкетировали пациентов с использованием госпитальной шкалы  HADS (Zigmond A.S. и  Snaith R.P., 1983) и шкалы Цунга (Zung W., Durham N.C., 1965). Выделяли отсутствие, субклинически и клинически выраженные тревогу и депрессию.
Клинически выраженная тревога выявлялась у 71,29 % больных, несколько чаще у  больных резидуальным бруцеллезом. Распространенность клинически выраженной тревоги достоверно преобладала среди работников мясоперерабатывающей промышленности. По госпитальной шкале депрессии HADS у больных профессиональным бруцеллезом клинически выраженная депрессия выявлялась у 59,9 % пациентов, чаще у больных  резидуальным бруцеллезом (?2=2,595; df=1; р=0,107). Субклинически выраженная депрессия чаще выявлялась у ветеринарных работников (?2=6,063; df=2; р=0,048). Наибольшая доля лиц с отсутствием депрессии наблюдалась среди работников мясоперерабатывающей промышленности (в 19,6 % случаев). По шкале депрессии Цунга у больных бруцеллезом клинически выраженная – у 44,06 % больных, чаще среди животноводов и работников мясоперерабатывающей промышленности (?2=12,507; df=2; р=0,002), субклинически выраженная депрессия определялась у 54,95 % обследованных больных, чаще у ветеринарных работников (?2=14,183; df=2; р=0,000). Таким образом, у больных профессиональным бруцеллезом субклинически и клинически выраженные состояние тревоги регистрируется у 90,1 % обследованных, депрессивные состояния – у 85,64-99,0% обследованных, тогда как в популяции эти уровни существенно ниже (приближаются к 3 %) (А.С.Аведисова, 2000; Н.А.Корнетов, 2000; А.Б. Смулевич, 2007). Вероятно, причинами большой распространенности состояний тревоги и депрессии у больных профессиональным бруцеллезом, помимо длительно текущего инфекционно-аллергического процесса, является сопутствующая патология (АГ, ИБС, церебро-васкулярные нарушения, хронический болевой синдром, нарастание инволютивных изменений), а также снижение социального и семейного статуса (снижение или утрата трудоспособности, инвалидизация, потеря профессии, снижение и потеря заработка).
По данным ЭхоЭГ изменения выявлены в 9,41 % случаев и представлены расширением желудочковой системы мозга. По результатам магнитно–резонансной компьютерной томографии головного мозга изменения выявлены в 192 случаях (95,05 %) в виде признаков дисциркуляторной энцефалопатии (53,96 %), сочетанной гидроцефалии (45,54 %) и признаков наружной или внутренней гидроцефалии (21,78 %), мелких кист в больших полушариях и признаков менингиомы (2,97 %). Признаки дисциркуляторной энцефалопатии (?2=11,215; df=1; p=0,000) и сочетанной гидроцефалии (?2=13,327; df=2; p=0,001) наиболее часто регистрировались у работников мясоперерабатывающей промышленности.
По данным УЗДГ экстракраниальных (брахио-цефальных) сосудов  изменения выявлялись в 62,87 % случаев. В 40,95 % случаев обнаруживалось одностороннее и в 15,75 % случаев – двустороннее снижение кровотока по позвоночным артериям. Диффузные изменения  сонных и позвоночных артерий выявлялись в 22,28 % случаев; диффузные изменения в сонных и одной из позвоночных артерий - в 14,36 % случаев.
Снижение кровотока по позвоночным артериям регистрировалось только среди ветеринарных работников, в этой же группе чаще выявлялись изменения одновременно в сонных и позвоночных артериях.
По данным дуплексного сканирования сосудов головы и шеи, в целом по трем профессиональным группам обследованных больных изменения выявлялись в 47,03 % случаев. У 73,69 % пациентов наблюдались признаки атеросклероза экстракраниальных сегментов магистральных артерий головы и шеи, непрямолинейный ход обеих позвоночных артерий в канале поперечных отростков шейных позвонков. Реже отмечалось высокое вхождение позвоночных артерий в канал поперечных отростков шейных позвонков (25,26 % случаев); S-образный гемодинамически значимый (более 50,0 %)  изгиб позвоночной артерии в канале поперечных отростков шейных позвонков (16,84 % случаев); стеноз устья внутренней сонной артерии (на 40,0 %) и повышение периферического сопротивления в бассейне позвоночной артерии со снижением объемного кровотока (8,42 %).
По данным транскраниальной допплерографии, отклонения от нормы выявлялись  в 164 случаях (81,19 %), чаще у ветеринарных работников  (?2=48,148; df=2; p=0,000). Из них у 62,87 % больных не получена функция задних соединительных артерий, у 25,25 % больных – передней соединительной артерии. У 24,26 % больных выявлялись диффузные изменения в экстракраниальных сегментах магистральных артерий мозга; у 30,69 % больных – одностороннее и у 12,38 % больных – двустороннее снижение линейной скорости кровотока по интракраниальным сегментам позвоночной артерии; у 12,87 % больных – повышенный пульсационный индекс в интракраниальных сегментах позвоночных артерий и у 11,88 % больных – признаки церебральной венозной дисфункции по венам позвоночного сплетения.
По результатам реоэнцефалографии сопротивление артериол было изменено у 184 больных (91,09 %). У 52,48 % больных выявлялась межполушарная асимметрия сопротивления артериол; у 38,61 % больных – повышенное сопротивление. Сопротивление посткапилляров и венул отклонялось от нормы у 89,11 % больных. У 57,92 % больных выявлялась межполушарная асимметрия сопротивления капилляров и венул; у 21,78 % больных – повышенное и у 9,41 % больных – пониженное сопротивление посткапилляров и венул. Периферическое сосудистое сопротивление по данным реоэнцефалографии отличалось от нормы у 91,58 % больных. У 66,83 % больных выявлялась межполушарная асимметрия периферического сосудистого сопротивления, у 17,82 % больных – повышенное, и у 6,93 % больных – пониженное периферическое сосудистое сопротивление. Нарушение венозного  оттока из полости черепа по данным реоэнцефалографии отмечалось у 45,27 %. У 25,74 % больных выявлялась межполушарная асимметрия венозного оттока, у 36,05 % – затрудненный  с двух сторон венозный отток. Таким образом, по результатам исследования состояния сосудов методом РЭГ, у подавляющего числа больных отмечались нарушения во всех звеньях микроциркуляторного русла в виде межполушарной асимметрии кровотока, изменения сопротивления сосудистой стенки. Повышенное сопротивление артериол, пониженное сопротивление посткапилляров и венул и затрудненный с двух сторон венозный отток  (?2=15,360; df=2; p=0,000), (?2=17,556; df=2; p=0,000),  (?2=22,769; df=2; p=0,000) соответственно, чаще отмечались в группе животноводов; повышенное периферическое сосудистое сопротивление – в группе ветеринарных работников (?2=6,590; df=2; p=0,037).  
По данным электроэнцефалографии изменения биопотенциалов головного мозга выявлены  у 83,66 % больных. Чаще всего имели место диффузные дизритмические изменения (n=92; 54,44%). Реже регистрировались  низкоамплитудная ЭЭГ (21,78 %) и диффузные ирритативные изменения (11,88 %). Диффузные дизритмические изменения ЭЭГ чаще выявлялись в группе животноводов (?2=65,735; df=2; p=0,000), низкоамплитудный характер ЭЭГ - у работников мясоперерабатывающей промышленности (?2=18,443; df=2; p=0,000).
При исследовании вызванных потенциалов головного мозга изменения выявлены у всех больных. У 52,97 % обследованных регистрировалась дисфункция подкорковых структур на акустическую или визуальную стимуляцию, в 32,67 % случаев - на акустическую и визуальную стимуляции; в  25,25 % - дисфункция ствола мозга на уровне моста, в  22,28 % - дисфункция на мезенцефальном уровне; у  20,79 %  - признаки значительного снижения когнитивных функций головного мозга; у 19,31 % – межполушарная асимметрия ответа; у 10,4 % – поражение дистальных структур слухового анализатора (слухового нерва). Дисфункция подкорковых структур на акустическую  или визуальную стимуляцию чаще диагностировалась у ветеринарных работников (?2=31,495; df=2; p=0,000), на акустическую  и визуальную стимуляцию - у животноводов (?2=22,426; df=2; p=0,000). Признаки когнитивной дисфункции реже выявлялись у работников мясоперерабатывающей промышленности (?2=7,625; df=2; p=0,022).
По данным глобальной и стимуляционной электронейромиографии изменения периферических нервов выявлялись в 92,57 % случаях. В 73,26 % случаев выявлялась полинейропатия, чаще с аксональным (в 41,71 % случаев), реже с демиелинизирующим характером повреждения (в 19,25 % случаев). Существенных различий частоты поражения периферической нервной системы в различных профессиональных группах не обнаружено, за исключением более частого выявления радикулопатии у животноводов (?2=9,410; df=2; p=0,009), что, очевидно, связано с тяжестью трудового процесса. Таким образом, в структуре поражений периферической нервной системы у больных профессиональным бруцеллезом первое место занимают полинейропатии. Одним из показателей адаптации организма является вегетативный индекс Кердо, при анализе которого практически у всех больных хроническим и резидуальным бруцеллезом выявлено преобладание тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. В регуляции тонуса кровеносных сосудов у больных бруцеллезом в целом и у больных различных профессиональных групп преобладают парасимпатические влияния (в 78,71 % случаев). Выявленное доминирование тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и недостаточное вегетативное обеспечение деятельности сердечно-сосудистой системы объясняется недостаточностью адаптационно-компенсаторных механизмов кардиоваскулярной системы и снижения активности эрготропной системы лимбико-ретикулярного комплекса, сегментарного отдела вегетативной нервной системы, недостаточностью стволовых барорефлекторных механизмов.  Дисбаланс тонуса парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы в регуляции функции сердечно-сосудистой системы должен учитываться при составлении программы реабилитации больных профессиональным бруцеллезом (медицинской, социальной и трудовой).
Заключение. По результатам проведенного исследования можно сделать следующие выводы:
1.    Среди больных профессиональным бруцеллезом преобладала комбинированная форма заболевания, представленная поражением опорно–двигательного аппарата и нервной системы.
2.    Нейробруцеллез регистрировался у всех больных с комбинированной формой заболевания, преобладало сочетание энцефалопатии с поражением периферических нервов, что подтверждено инструментальными данными.
3.    У больных профессиональным бруцеллезом субклинически и клинически выраженные состояния тревоги регистрируются у 90,1 % обследованных, депрессивные состояния – у 85,64-99,0 % обследованных, тогда как в популяции эти уровни существенно ниже.
4.     У большинства обследованных выявлены снижение кровотока по позвоночным и сонным артериям, атеросклероз магистральных артерий головы и шеи, межполушарная асимметрия кровотока и пульсового кровенаполнения. Изменения периферических сосудов выявлены у всех пациентов, наиболее часто – в виде вазоспазма.
5.    Выявлено доминирование тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и недостаточное вегетативное обеспечение деятельности сердечно-сосудистой системы, что может объясняться недостаточностью адаптационно-компенсаторных механизмов кардиоваскулярной системы, сегментарного отдела вегетативной нервной системы, недостаточностью стволовых барорефлекторных механизмов.
6.    При разработке индивидуальных программ реабилитации больных с профессиональным бруцеллезом необходимо учитывать характер неврологической и сопутствующей соматической патологии.