|
Научный руководитель: канд. мед. наук, науч. сотр. ЦНИЛ СибГМУ Е.В. Семичев
Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
*Национальный исследовательский Томский политехнический университет, г. Томск
Введение. С особой остротой проблема гемостаза стоит в хирургии печени, что связано с анатомо-топографическими, физиологическими особенностями этого органа, с возросшей частотой повреждений и увеличением количества оперативных вмешательств [2]. При ранениях и закрытых травмах живота повреждения печени встречаются в 37%/16% случаев [3]. По ходу неотложных вмешательств до 85% операционного времени хирурги затрачивают на остановку кровотечения, наиболее сложную при нарушении целости именно этого органа [1].
В настоящее время существует большое количество способов остановки паренхиматозного кровотечения, особый интерес представляет применение холодной плазмы. В физике термин плазма относится к четвертому состоянию вещества, которое представляет собой смесь из электронов, ионов и нейтральных частиц. В холодной плазме эта смесь может поддерживаться при комнатной температуре или в небольших пределах. Простота и гибкость аппаратов, предназначенных для образования холодной плазмы и воздействия на ткани, делают эту область науки очень привлекательной [4].
Цель работы. Оценить эффективность холодноплазменной коагуляции для гемостаза при операциях на паренхиматозных органах, при этом выяснить насколько изменился метаболизм печени при гемостазе плазмой и при гемостазе печёночным швом, а также выявить степень повреждающего действия плазмы на печень.
Материал и методы. Предложенный способ гемостаза был апробирован в эксперименте in vivo на белых крысах самцах (n=10), группа контроля - n=10. Для создания раны печени использовали частичную гепатэктомию левой доли печени. Анестезия осуществлялась однократным внутримышечным введением раствора «Zoletil-50»® (производство «Virbac», Франция) из расчета 2 мг на 1 кг массы тела экспериментального животного. Крыс фиксировали на спине, удаляли шерсть с передней брюшной стенки. Доступ к печени осуществляли верхнесрединной лапаротомией, далее стерильной марлевой салфеткой выводили левую долю печени в рану, при этом аккуратно придерживая её анатомическим пинцетом, с последующим удалением участка паренхимы левой доли печени размером 1,3 на 0,7 см скальпелем. Гемостаз осуществляли заявленным способом. Придерживая печень в ране, начинали обработку аппаратом «Плазменный коагулятор» разработанным на кафедре ПФ ФТФ ТПУ (г. Томск) в режиме воздействия: амплитуда - 15-20 кВ, частота - 5-10 кГц, температура плазмы - менее 45°С. Одновременно с началом обработки засекали время остановки кровотечения на стандартном секундомере. После остановки кровотечения осуществляли контроль гемостаза, погружали печень в брюшную полость, рану послойно зашивали нитью «VICRYL» 5/0 на атравматической игле (производство «Ethicon», Шотландия), затем накладывали асептическую повязку. В группе контроля гемостаз осуществлялся наложением гемостатического шва печени по Оппелю (n=10). В данном случае время кровотечения составило более 3 мин. При остановке кровотечения аппаратом «Плазменный коагулятор» летальных исходов и рецидивов кровотечения не наблюдалось.
Функциональное состояние печени изучали с помощью магнитно-резонансной томографии печени с контрастным усилением в сочетании с биохимическим исследованием крови экспериментальных животных (глюкоза, АЛТ, АСТ, билирубин общий, билирубин прямой, щелочная фосфатаза, общий белок, тимоловая проба, С-реактивный белок). Оценка производилась с помощью МР-томографа с напряженностью магнитного поля 1.5 тесла (Excelart Vantage AGV; Toshiba; Япония) со скоростью изменения напряженности магнитного поля 50 мТ/м/мс и амплитудой градиентной системы 30 мТ/м при использовании наиболее известного на территории РФ гепатоспецифического контрастного соединения Gd-EOB-DTPA или гадоксетовой кислоты (примовист, Bayer-Schering-Farma, Berlin). Согласно инструкции по применению Gd-EOB-DTPA, доза для внутривенного введения рассчитывалась как 0.025 ммоль/кг веса или 0.1 мл/кг веса (n=5). После установки катетера животные помещались в центр магнитного поля томографа. Для исследования использовалась жесткая катушка для позвоночника с высоким соотношением уровня сигнал/шум. Протокол исследования включал в себя выполнение динамического МР-ангиографического протокола. Общая продолжительность сканирования составила от 40 до 60 мин.
Для сравнительной оценки контрастирующей активности использовалось отношение контраст-шум (contrast-to-noise ratios или CNR) рассчитывалось для каждой области интереса: печень, почки, сердце. CNR рассчитывалось как разность интенсивностей области интереса (ROI) и мышечной ткани плеча правой передней конечности, с последующим делением их разности на величину стандартного отклонения от фона (воздуха). Полученные коэффициенты усреднялись с получением средних значений отношений контраст-шум (CNR) и их стандартного отклонения (SD). Полученные параметры обрабатывались статистически с использованием программы Statistica 6.0.
Для выявления тканевых изменений производили фиксацию материала в жидкости Карнуа, с последующей заливкой в парафин по стандартной методике [Меркулов Г.А.]. Методы окрашивания срезов гематоксилином и эозином, а также по Ван-Гизону. Материал печени забирали в отдаленные сроки после операции на 90-е и 180-е сут. Контролем служил гистологический материал, а также исследования, проведенные на интактных животных.
Результаты и обсуждения. На основании проведенных исследований было выяснено, что среднее время обработки поверхности печени для достижения окончательного гемостаза составило 30-45 сек, что в 10 раз меньше чем при гемостазе классическим швом.
Результаты исследования метаболической функции печени показали, что в обеих группах прооперированных крыс (прооперированных с помощью плазмы и группа контроля) по сравнению с группой неопери-рованных печень стала меньше накапливать контрастное вещество, а почки наоборот стали активнее его накапливать и выводить. У группы крыс, прооперированных с использованием плазмы к 9-й мин. наблюдается выход на плато и постепенное медленное выведение контраста, у крыс группы контроля активное накопление контраста с максимумом на 1-2-й мин. и также постепенное, но более активное его выведение.
При подсчете статистических данных биохимических показателей крови экспериментальных животных была выявлена следующая закономерность, согласно тесту Крускала-Уоллиса при уровне значимости р < 0,05 во всех группах, практически по всем показателям статистически значимых различий не было. Однако значимые различия имелись во всех группах только по показателю глюкозы крови. Такие показатели, как прямой билирубин и С-реактивный белок во всех группах на отдаленные сроки были отрицательными. Статистические значимое (p=0,035) снижение уровня глюкозы крови в сравнении с группой контроля и классическим швом печени отмечается на 90-е сут в группе с обработкой печени неравновесной плазмой. К 180-м сут при обработке печени холодной плазмой показатель глюкозы крови достоверно (p < 0,05) уменьшается в сравнении с контрольными показателями, а также по отношению с классическим швом печени на 90-е и 180-е сут.
Тканевые изменения печени в отдаленные сроки после остановки кровотечения с помощью классического шва и неравновесной плазмы носили более выраженные изменения. В группе с классическим швом печени на 90-е сут паренхима железы состоит из печеночных долек, разделенных небольшими прослойками соединительной ткани. Капилляры расширенны, с небольшими признаками отека. Среди гепатоцитов нормального строения определяются клетки с признаками белковой дистрофии, крупные базофильные зерна и жировой дистрофии (бесцветные вакуоли). В некоторых участках выявлялись очаги некрозов с формированием гепатоцитов с более светлой цитоплазмой и мелким пикнотичным ядром. На 90-е сут в группе с остановкой кровотечения при помощи неравновесной плазмы в паренхиме органа сохранялись сосудистые нарушения, проявляющиеся в расширении центральных и междольковых вен. В некоторых участках определялись гепатоциты с выраженными признаками белковой и жировой дистрофии. К 180-м сут в группе с классическим швом сохраняются небольшие признаки полнокровия с расширением синусоидных капилляров и центральными венами. В гепатоцитах сохранялись дегенеративные изменения с выраженными признаками белковой дистрофии. Фиброз преимущественно выражен периваскулярно. На 180-е сут в группе после остановки паренхиматозного кровотечения неравновесной плазмой паренхима железы состоит из печеночных долек, разделенных небольшими прослойками соединительной ткани. Гепатоциты полигональной формы с центрально расположенным ядром и неоднородной окраской цитоплазмы. Цитоплазма гепатоцитов однородна, окрашена с мелкой, пылевидной зернистостью.
Выводы. Применение холодной плазмы для гемостаза при паренхиматозных кровотечениях является перспективным направлением, ввиду явных преимуществ этого метода, а именно: 1) скорое время наступления гемостаза (30-45 сек); 2) избирательность действия и отсутствие повреждающего действия на окружающие ткани при сравнении с классическим швом печени; 3) лечебное действие активных составляющих, содержащихся в плазменном потоке; 4) безопасность, лёгкость и удобство при эксплуатации аппарата.
Список литературы:
1. Местный гемостаз в хирургии повреждений печени и селезенки [Эл. ресурс ] / под ред. Л.Л. Литвина. - Электрон. дан.
2. Сравнительная характеристика методов местного гемостаза при кровотечении из печени в эксперименте [Эл. ресурс] / под ред. В. Н. Бордакова.
3. Хирургия печени и желчных путей / под ред. Б.И. Альперовича. - Томск, 1997. -608 с.
4. Effects of Non-Thermal Plasma on Mammalian Cells [Эл. ресурс] / под ред. S. Kalghatgi - Электрон. дан.
|
