Информационные системы в здравоохранении применяются практически около 30 лет [1]. Во многих лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) введены электронные истории болезни или амбулаторные карты. Однако недостаточно разработаны многие аспекты электронных историй болезни.

Проблемные вопросы электронной медицинской документации:
1) дубликат электронной карты в бумажном виде;
2) идентификация подписи врача;
3) стандарт заполнения электронной карты;
4) внесение записей «задним числом»;
5) защита медицинской информации от похищения, уничтожения в случае отказа аппаратуры, вирусов.

Самым спорным вопросом был и остается вопрос: достаточно ли вести только электронную историю или нужно иметь бумажный дубликат с печатями и подписями? В различных территориях предложены различные решения. Так, в Дорожной поликлинике на ст. Челябинск упразднена бумажная основа медицинской карты, вся информация находится в сетевой программе и распечатывается пациенту только в случаях выписки или убытия. В других ЛПУ (в том числе и в нашем, поликлинике Отделенческой больницы на ст. Кемерово) параллельно ведется и обычная форма амбулаторной карты 025/у, но имеется и в электронном виде аналог карты в сети интранет. Это связано с тем, что бумажные карты могут находиться у пациента или быть утерянными, а данные в сети всегда доступны. В тоже время отсутствие правовых норм, позволяющих ограничиться ведением электронной истории болезни, очень увеличивает объем работы врача и отнимает драгоценное время, которое могло быть использовано на лечение.

Проблема идентификации подписи с введением закона «Об электронной цифровой подписи» теоретически решена, так как в законе указан четкий порядок получения и использования такой подписи. Однако, данный порядок неприменим во врачебной практике в связи со сложностью и дороговизной процесса получения подписи, так как чаще эта практика используется в банковском деле.

В настоящее время интенсивно идет стандартизация в медицине [2]. Но пока не разработаны протоколы написания истории болезни. Такой процесс может быть автоматизирован путем применения стандартных формулировок и справочников вариантов. Чаще же программисты медицинских программ предоставляют возможность ввода информации в виде текстовых файлов. Прежде всего врач должен последовательно и точно изложить данные о пациенте в текстовой выписке. При этом важно, чтобы материал был изложен объективно, позволял консультанту составить собственное представление о клиническом случае. В то же время электронная история болезни не должна быть слишком перенасыщенной сведениями, не несущими диагностической информации. Не меньшее значение имеет способность врача подготовить визуальные материалы к направляемой истории болезни. При этом важно не только отобрать необходимые для конкретного случая исследования, схемы, рисунки, фотографии, но и выбрать нужные фрагменты при больших массивах информации (например, видеофильм об операции, морфологические, ультразвуковые исследования).
Во врачебной практике, к сожалению, встречаются ситуации, при которых врач или руководитель стремятся исправить те или иные записи, произведенные ранее. Предупреждение таких явлений при использовании электронных записей в истории болезни могут быть вводимые (и не подлежащие изменению) дата и время, а также маркировка компьютера, с которого вводились изменения.
Кроме того, использование врачами телемедицинских технологий подразумевает знание компьютера, аппаратуры ввода и преобразования медицинской информации, программного обеспечения, позволяющего готовить видеоприложения, пересылать данные по электронной почте, размещать их на сайтах телемедицинских центров, проводить медицинские видеоконференции, что требует хорошего обучения всех врачей и средних медицинских работников до этапа введения электронной истории болезни [3].
Также актуальны различные технические и законотворческие методы предупреждения хищения информации, против внесения вирусов, профилактика утери информации в случае отказа техники. При этом обязательно необходимо иметь в виду, что любая медицинская персонифицированная информация несет на себе черты врачебной тайны, поэтому необходимо предпринимать все способы для ее эффективной защиты.

Таким образом, стандартизация электронной истории болезни является актуальной проблемой, которая должна быть решена в ближайшее время.