Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Анализ многочисленной отечественной и зарубежной литературы, посвященной поискам лучшего шовного материала и изучению его роли в процессе заживления ран, показал, что пока нет таких хирургических нитей, которые отвечали бы всем предъявляемым требованиям и могли бы во всех случаях создать идеальные комфортные условия для оперирующего хирурга[3]. Так, имплантированные биологические нити быстро теряют свою прочность, вызывают выраженную местную реакцию тканей, что способствует формированию инфильтратов, сером, нагноений, лигатурных свищей, частота которых не имеет тенденции к снижению[4]. Применяемые шовные материалы из полимеров вызывают меньшее раздражение тканей, чем шелк, и способствуют лучшему заживлению ран. Они обладают большой механической прочностью, эластичностью, биологической инертностью и устойчивостью к инфекции, а также дешевы, доступны для широкого применения, просты и надежны в стерилизации[2]. Таким образом, проблема «лигатурных» послеоперационных осложнений занимает видное место в практической хирургии. Особый интерес представляет возможность использования медицинского клея (МК-2, МК-6, МК-14) для фиксации биологически инертных лавсановых протезов при герниопластике дефектов передней брюшной стенки (ПБС). Данная возможность была проверена экспериментально и впервые для этих целей применена в клинике общей хирургии СибГМУ. Сравнительная оценка экспериментальных данных последних лет по проблеме шовного материала, технике наложения шва и узла показывает, что в процессе возникновения раневых осложнений при «стерильных» опытах ведущую роль играют хирургические нити (кетгут, шелк) и узловое перекрестное соединение тканей ПБС упругими мононитями капрона.
  Приведём конкретные особенности методики и техники выполнения фиксации лавсановых протезов (рацпредлож. № 795,825). В зависимости от локализации дефектов ПБС и характера хирургического шва на кафедре общей хирургии профессором   М.С. Дерюгиной разработаны следующие способы и варианты фиксации полимерных эксплантатов: шовный (узловой, безузловой), клеевой бесшовный и шовно-клеевой (комбинированный)[1]. Подробно остановимся на двух последних методах.
 Клеевой (бесшовный) метод фиксации протезов осуществляется клеями цианакрилатного ряда (МК-2, МК-6, МК-14) по следующей методике: после тщательного гемостаза на сухом апоневрозе в шахматном порядке наносится тонкий слой клея в виде отдельных точек или штрихов из расчета 0,04 г на 2 см2 площади. Над ними укладывается и в течение двух минут прижимается в натянутом виде лавсановая сетка к подлежащей основе. К протезу одномоментно может быть приклеена поверхностная фасция вместе с отсепарованным кожно-жировым лоскутом, что исключает наличие «мертвых» пространств и формирование сером. Шовно-клеевой способ в нашей практике чаще применяется при паховых и срединных дефектах ПБС. При этом протез по краям дефекта фиксируется непрерывным безузловым швом, а в центре - клеем МК-6, МК-14. Чисто клеевой способ применяется для фиксации крупноячеистых лавсановых сеток небольших размеров, призванных укреплять линию швов и неполноценный апоневроз вокруг ушитых грыжевых ворот. Бесшовное соединение лавсановых эксплантатов выгодно отличается от шовного. Оно одновременно обеспечивает прочную фиксацию сетчатых лавсановых протезов и хорошую герметичность операционной раны, сокращает время операции, исключает осложнения, связанные с шовным материалом, снижает интенсивность раневого воспалительного процесса, предотвращает формирование грубых соединительнотканных регенератов, не угнетает регенеративные и репаративные функции тканей ПБС. Кроме того, клей как антисептик, обладая бактериальными свойствами, предупреждает нагноение ран и бесследно рассасывается через 4-6 месяцев после его имплантации. Таким образом, выбор шовного материала и оптимального способа
фиксации полимерных эксплантатов при герниопластике представляет весьма ответственный этап всей реконструктивно-восстановительной операции, обеспечивающий радикальность лечения СВГ и ДПМЖ.
Указанные методы были применены в эксперименте, проведены поэтапные опыты с целью выбора лучшего шовного материала, эксплантата оптимальной конструкции и апробации, разработанных на кафедре общей хирургии профессором  М.С. Дерюгиной способов лавсанопластики обширных дефектов ПБС. Опыты проводились на 15 кроликах, работы выполнялись на базе ЦНИЛа СибГМУ.
  На I этапе подопытным животным вшивали в брюшную стенку
шовные материалы (кетгут, шелк, капрон, лавсан, супрамид), соединяющие лапаротомные доступы узловыми или непрерывными швами. С целью формирования модели послеоперационной грыжи через 7, 21, 29 дней иссекали имплантированный шовный материал на всю толщу брюшной стенки, создавали мышечно-апоневротические дефекты размером до 7x15 см. Иссеченные ткани с шовным материалом изучались визуально и гистологически. При этом оказалось, что независимо от вида хирургических нитей в зоне узловых (особенно перекрестных) швов определялась выраженная реакция тканей ПБС, которая вокруг кетгута, шелка и толстого капрона часто заканчивалась образованием сером, лигатурных гранулем, фибром или абсцессов с наличием спаечного процесса в брюшной полости и межкишечных кист больших размеров.
  На II этапе в сроки до 4 мес. формировали модель гигантской и неумещающейся грыжи. На данном этапе у 2 кроликов образовались поздние лигатурные (шелк, хромированный кетгут) свищи и один из них погиб от перитонита.
  На III этапе выполняли заместительную лавсанопластику обширных дефектов ПБС кроликов протезами разной конструкции. Наши наблюдения показали, что крупноячеистые сверхэластичные сетки-протезы ведут к релаксации тканей (ложные рецидивы). При многослойной пластике мелкоячеистыми протезами (лавсановая сетка и лента) рецидивов грыжи не наблюдали.
Таким образом, сравнительная оценка клинико-экспериментальных исследований позволяет заключить, что лучшим шовным материалом для герниопластики следует считать мононити лавсана и супрамида, наложенные непрерывно-обвивным или сметочным швом; лучшим пластическим полимерным материалом - лавсановые сетки-протезы, конструкция которых патогенетически обоснована; лучшим методом фиксации полимерных эксплантатов к соединительнотканным образованиям ПБС - шовно-безузловой или шовно-клеевой; лучший способ лавсанопластики обширных дефектов ПБС - многослойная биосинтетическая (комбинированная) пластика.

Список литературы:
1.    Дерюгина, М. С. Реконструктивно-пластическая хирургия сложных вентральных грыж и диастазов прямых мышц живота / М. С. Дерюгина. – Томск. : 1999. - С. 19-29.
2.    Короткий, И. В. Новый шовный материал – нихромовая проволочная нить при грыжесечении : Автореф. дис. … канд. мед. наук / И. В. Короткий. – Москва, 1988. – 26 с.
3.    Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантантов // Матер. II Международной конференции. - Москва, 1995. - 367 с.
4.    Послеоперационные вентральные грыжи / Н. М. Скутельский, Д. У. Душан,    Н. В. Парахоняк, Д. Н. Соловьева // Хирургия - 1982. - №10. С. 57-60.