Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Техника наложения анастомозов желудочно-кишечного тракта остается в центре внимания абдоминальных хирургов. Несмотря на большие успехи в данном направлении, тяжелые осложнения в послеоперационном периоде остаются довольно частым явлением. Одним из опасных осложнений резекции кишечника является несостоятельность швов, встречающаяся при двухрядном шве в 7 %?25 % случаев.
Фитильные свойства нитей, краевой некроз соединяемых концов кишки, выраженность воспалительной реакции в зоне соустья, заживление вторичным натяжением с развитием рубцового стеноза являются основными недостатками ручного шва [1]. Применение сшивающих аппаратов способствовало значительному улучшению результатов операций на тонкой кишке. Неустраненным остается недостаток механического шва, связанный со сквозным прошиванием стенок кишки, поэтому перспективным методом является компрессионный способ создания соустья, что доказано отечественными и зарубежными хирургами на большом экспериментальном и клиническом материале. Важным достоинством компрессионных анастомозов является их высокая физическая и биологическая герметичность, заживление компрессионного шва происходит по типу первичного натяжения и сопровождается минимальным развитием рубцовой ткани [2]. В настоящее время за эталон можно принять компрессионное устройство (КУ) проф. Р.В. Зиганьшина, представляющее собой 2 витка никелидтитановой проволоки, соприкасающихся по образующей, напоминающее обычную канцелярскую скрепку. Однако, при всех преимуществах данной КУ выявляются и недостатки: 1) сформированные анастомозы имеют овальную форму и постоянно зияют, в отличие от естественных анастомозов, находящихся большую часть времени в сомкнутом состоянии; 2) подвергается некрозу и отторжению значительный фрагмент кишечной стенки, находящийся внутри устройства в виде канцелярской скрепки. Возможен неполный некроз этого участка, при этом устройство не эвакуируется из просвета анастомоза; 3) для установки устройства необходимо, чтобы диаметры отверстий в кишке соответствовали поперечному размеру бранш устройства; 4) первичная проходимость анастомоза формируется путем электрокоагуляции, что требует дополнительно специального инструментария. Кроме того, из литературы известно, что залогом успешного заживления лигатурного анастомоза является восстановление микроциркуляции под нитями, что напрямую зависит от усилия, прилагаемого хирургом при завязывании узлов [3].
Цель работы: оценить результаты применения линейного КУ (ЛКУ) и разработать его оптимальные технические характеристики.
Материал и методы. Использовалось ЛКУ, в которой один из витков каждой бранши образует полуокружность окончатого активного элемента, другой виток – недостающую полуокружность и соединяет обе половины устройства, т. е. обе бранши. Подобное взаиморасположение частей устройства позволяет развести бранши параллельно друг другу. Эксперименты проводились в отделе экспериментальной хирургии ЦНИЛ СибГМУ. Под наркозом прооперировано 22 беспородные собаки массой 12–15 кг, наложено 65 анастомозов бок-в-бок. После выполнения необходимого хирургического доступа и мобилизации анастомозируемых органов, выполняли проколы в смежных стенках органов при их расположении «бок в бок». Охлажденное стерильное устройство подготавливали к установке, разводя параллельно бранши на расстоянии 2–3 миллиметра, и погружали в подготовленные отверстия. Устройство, нагреваясь, смыкало бранши, сдавливая стенки анастомозируемых органов и обеспечивая компрессию. Остающиеся отверстия в месте введения устройства сшивали узловыми двурядными швами атравматической нитью ПГА 3/0.
Вторым этапом исследования выполнялась установка экспериментальных конструкций, различающихся диаметром витков 1, 1,8, 2,2 мм, а следовательно, и силой сдавления 0,0015; 0,0025; 0,0033 Н/м соответственно.
Макропрепараты подвергались пневмогидропрессии по методу Матешука, материал изучался гистологически.
Результаты и обсуждение. В результате проводимого эксперимента погибло 4 собаки от несостоятельности соустья и перитонита, причем 3 собаки приходилось на группу, в которой использовалась ЛКУ с диаметром проволоки 1 мм, что было связано с врастанием устройства; и 1 – в группу с диаметром проволоки 2,2 мм.
Скрепка устанавливалась на длину узкой части бранш – в этом случае формировался первично проходимый анастомоз (проходимость для пищи обеспечивается за счет кольцевидного отверстия в устройстве, остающегося над компрессионной частью). При погружении устройства полностью формировался компрессионный анастомоз, первично проходимый только для жидкости. Таким образом, появляется возможность регулировать размеры выступающей в кишечную рану части устройства. Кроме того, благодаря форме конструкции давление на ткани осуществляется равномерно, что исключает смещение устройства, т.е. его «соскальзывание» с зажатых тканей. Гистологически заживление компрессионной части анастомозов осуществлялось по типу первичного натяжения, ручной – по типу вторичного.
Анастомозы полноценно сформировались на 6–8-е сутки с использованием устройств с диаметром 1,8 и 2,2 мм. Однако наибольшие показатели механической прочности соответствовали диаметру 1,8 мм и силе сдавления 0,0025 Н/м. При диаметре проволоки 1 мм (сила сдавления примерно 0,0015 Н/м) не формировался анастомоз, а устройство врастало в стенку. Таким образом, заживление анастомоза зависит также от заданного при изготовлении силы давления бранш-имплантата, зависящую от диаметра и длины бранш. При чрезмерном давлении на ткани изменения в них не успевают пройти ряд последовательных стадий морфогенеза. После прорезывания бранш-конструкции не успевшие превратиться в некротическую массу, зажатые в устройстве ткани отторгаются. При этом данный процесс осуществляется на фоне деструктивных или только начинающихся пластических процессов в окружающих тканях. Из-за недостаточной силы компрессии не происходит полного образования и отторжения некротизированных тканей, зажатых в устройстве. Это связано с сохранившимся минимальным кровоснабжением глубоких слоев кишечной стенки под браншами устройства.
Таким образом, можно утверждать, что компрессионный анастомоз, сформированный предложенной конструкцией с силой давления 0,0025 Н/м и диаметром проволоки 1,8 мм функционален, заживает первичным натяжением. Кроме того, состоятельность соустья зависит от технических характеристик конструкции, которые должны быть точно рассчитаны для обеспечения оптимальных условий формирования анастомоза. Экспериментальные данные свидетельствуют о работоспособности предлагаемого устройства, достижимости технического результата и готовности к широкому использованию.

Список литературы:
1. Шотт, А. В. Кишечный шов / А. В. Шотт. – Минск: Беларусь, 1983
2. Гюнтер, В. Э. Использование новых технологий в лечении перитонита / В. Э. Гюнтер, Г. Д. Мезенцев, А. В. Махнев, М. М. Соловьев. – Томск, 1998. – С.41–45.
3. Егоров, В. И. Механическое напряжение тканей под нитью шовного материала как причина нарушения микроциркуляции в области соустья / В. И. Егоров, И. В. Счастливцев // Анналы хирургии. – 2002. – № 3. – С.65–73.