Уральская медицинская академия, Уральский НИИ туберкулеза МЗ РФ

Дискинезии, нарушение сократительной функции перистальтирующих органов полостей живота и таза, обычно связывают с приобретенной или врожденной воспалительной или диспластической патологией их стенки. Эти нарушения рассматриваются как синдром или симптом названных заболеваний. Больше внимания в литературе уделено изучению и лечению дискинезий органов брюшной полости (желудочно-кишечный тракт, желчевыводящие органы). Заметно меньше изучены дискинезии моче-половых органов. Что касается расстройств перистальтики органов брюшной полости, обычно констатируют спастические, атонические, антиперистальтические нарушения. Расстройства сократительной функции мочевыводящих путей сводятся к задержке оттока мочи по мочеточнику, пузырно-мочеточниковому рефлюксу, недержанию мочи или задержке мочеиспускания.
Целью публикации является представление данных, в чем-то, возможно, дискуссионных, по изучению дискинетических расстройств мочеточника, пузырно-мочеточникового соединения, мочевого пузыря и пузырно-уретрального соединения, основанных на исследованиях морфометрической топографии и гистотопографии этих органов, а также на данных исследований морфофункциональных изменений в них при моделировании патологических процессов и после реконструктивно-пластических операций в эксперименте на лабораторных животных. Учтен также опыт обследования и лечения больных с патологией мочеполовых органов.
Брюшная часть мочеточника у детей разных возрастных периодов (новорожденные, грудные, раннего, первого и второго детства, подростки) изучена у 74 умерших детей и 42 взрослых. По специальной программе определяли антропо- и морфометрические показатели объекта исследования, морфометрическую синтопию и скелетотопию в линейных и угловых единицах измерения. На извлеченном комплексе органов мочевыделительной системы исследовали показатели клинической анатомии почки, лоханки и брюшной части мочеточника по отделам (лоханочно-мочеточниковое соединение, поясничный, подвздошный). На 10 органокомплексах исследовали гистотопографию лоханочно-мочеточникового соединения и брюшной части мочеточника методом микродиссекции с дифференциальной окраской мышечной и соединительной ткани. Из 15 органокомплексов в лоханочно-мочеточниковом соединении, поясничном, подвздошном отделах и верхнем промежуточном сужении изготовлены серийные гистотопографические препараты с окраской по Ван Гизон, на эластические и коллагеновые волокна.
Такие же исследования выполнены у 104 умерших детей по 6 возрастно-ростовым группам по изучению морфометрической топографии и гистотопографии тазовой части мочеточника, пузырно-мочеточникового и пузырно-уретрального соединений, предстательной железы.
Отмечена гетерохрония изменений длины мочевыводящих путей в различных возрастных периодах. Увеличение длины поясничного отдела мочеточника у детей первых двух возрастно-ростовых групп было заметно больше, чем у двух последующих. Затем более интенсивное нарастание длины органа в этом отделе отмечено в пятой возрастной группе (6-9 лет). Это нарастание длины во втором детстве по сравнению с ранним возрастным периодом составило 44% и 60,4% (соответственно по правому и левому мочеточникам). В период новорожденности и первого детства превалировал рост висцерального и интрамурального отделов тазовой его части над пристеночным, в период второго и третьего детства заметно превалировал рост пристеночного и висцерального отделов.
Менее выражены различия показателей ширины органа. Во всех наблюдениях диаметр мочеточника в лоханочно-мочеточниковом соединении был меньше, чем в поясничном и подвздошном отделах, соответственно по возрастно-ростовым группам от 0,2±0,04 до 0,4±0,01 см; лишь в 7 наблюдениях ранних возрастных периодов это сужение не выявлялось. В поясничном и подвздошном отделах мочеточники имели одинаковый диаметр (0,6 -0,7 см), не имея заметных различий по возрастно-ростовым группам. Диаметр мочеточника на уровне его пересечения с сосудами внутренних половых органов был заметно меньше на 72 мочеточниках (из 148). Диаметр висцерального отдела мочеточника всегда был меньше диаметра вышележащих его отделов.
Из изложенного следует, что, во-первых, сужения и расширения мочеточника имеют как анатомический, так и функциональный характер, во-вторых, рост органа происходит за счет увеличения длины (в 2,7-3,1 раза) расширенных участков (отделов), при заметно меньшем увеличении длины и диаметра сужений.
При микродиссекции с дифференциальной окраской мышечной и соединительной ткани установлено, что лоханочно-мочеточниковое соединение покрыто хорошо выраженной околомочеточниковой (периуретеральной) фасцией, в которую входят тяжи соединительнотканных волокон, сопровождающих сосуды мочеточника как по медиальному, так и по латеральному краям органа. У медиального края мочеточника вдоль сосудов расположен узкий тяж продольно ориентированных мышечных волокон, часть из которых вплетается в фасциальный футляр; эти волокна по форме плоские, преимущественно мелкие.
Такие же соотношения мышечных и соединительнотканных структур (волокон, тяжей) были по задней стенке у латеральных мочеточниковых сосудов всех исследованных объектов. В передней и задней стенках лоханочно-мочеточникового соединения мелкие волокна мышечной оболочки располагались в соединительной ткани, казавшейся при диссекции более плотной, чем в поясничном отделе мочеточника или в лоханке; часть мышечных волокон, проникая вглубь соединительной ткани, терялись в ней, другие – образовали сложные переплетения с глубжележащими (циркулярными) волокнами. В поясничном отделе продольно ориентированный пучок мышечных волокон расположен в передней стенке у медиального края, расширяясь книзу; по краю мочеточника мышечные волокна этого пучка переплетались с волокнами циркулярного слоя. По краям и в передней стенке по ходу сосудов определялись обособленные короткие тяжи мышечных волокон, связанные с адвентициальной оболочкой и фасцией органа, а также с крупными волокнами циркулярного пучка.
Стенка поясничного отдела мочеточника как правило заметно (примерно в 2 раза) тоньше, чем стенка вышележащего отдела; следует отметить, что при этом более четко определялись слои мышечной оболочки, в том числе в обеих стенках отмечены продольно ориентированные довольно крупные мышечные волокна, разделенные между собой в 3 – 4 раза большими прослойками рыхлой соединительной ткани, переходящей в подслизистую основу.
Между поясничным и подвздошным отделами (верхнее промежуточное сужение) по передней стенке поверхностные продольно ориентированные мелкие и средние мышечные волокна представлялись сплошным слоем; часть мелких волокон переходила в фасциальный футляр по ходу сосудистых ветвей, отдельные волокна проникали также в подлежащий слой циркулярно ориентированных мышечных волокон. По краям мочеточника как у верхнего промежуточного сужения, так и на протяжении подвздошного отдела определялись продольные пучки мышечных волокон, по задней стенке сплошным этот слой оказался лишь в нижних участках отдела над средним сужением органа.
В среднем сужении мышечные волокна разных пучков переплетались между собой и волокнами нижележащего отдела мочеточника, образуя мышечную оболочку, не имеющую четкого разделения на слои.
В висцеральном отделе мочеточника в рыхлой адвентициальной оболочке выявлялись отдельные в 2-3 раза более толстые плотные пучки мышечных клеток, образующие сетевидный слой, связанные с глубокими пучками пристеночного отдела и вплетающиеся в мышечно-фасциальный футляр висцерального; в образовании последнего участвуют мышечные пучки мочевого пузыря. В пристеночном отделе наружный сетевидный слой отсутствовал, заканчивался на границе между отделами, где, как и в среднем и верхнем сужениях, мышечные пучки выражены слабее, нет четкого подразделения их на слои, а соединительная ткань выглядит более плотной. По задней поверхности и краям этого отдела мочеточника выявлены поверхностные продольные мышечные пучки, ступенеобразно вплетающиеся в адвентициальный слой органа
Гистотопографические соотношения между внутренними продольными мышечными пучками отличались тем, что мышечные волокна их были отделены значительными прослойками рыхлой соединительной ткани во всех отделах органа.
Исследуя морфометрическую гистотопографию мочеточника и его мышечной оболочки на поперечных срезах по отделам брюшной части органа, определяли количество и размеры продольно и поперечно ориентированных мышечных волокон по передней и задней стенкам, наружному и внутреннему краям, соотношение между мышечной и соединительной тканями в них.
Мышечным волокном считали множество мышечных клеток, строго упорядоченно организованных его стромой (эндомизием) в волоконные структуры определенной величины и формы. По форме в стенке мочеточника различали мышечные волокна круглые, овальные и плоские; последние представлены одним слоем клеток, расположенных в волокне по несколько (5 – 8) в ряд, первые – несколькими слоями таких рядов клеток. Рыхлую соединительную ткань между волокнами расценивали как строму пучка (перимизий). По размерам различали мелкие, средние и крупные волокна.
На гистотопограммах задняя стенка как правило всегда выглядела плоской и более тонкой по сравнению с передней, а латеральный край выглядел более острым по сравнению с медиальным и смещен был в сторону задней стенки.
Общее количество волокон в пучках в поясничном отделе мочеточника было 72,6 ± 0,3. Общее количество волокон на срезе мочеточника в подвздошном отделе – 64,3 ± 1,2. Общее количество волокон в лоханочно-мочеточниковом соединении – 112 ± 12,7.
Таким образом, исходя из приведенных данных по морфометрической топографии и гистотопографии мочеточника, прежде всего его мышечной оболочки, мы полагаем, что мышечно-соединительнотканные соотношения в органе имели определенные закономерности структурной организации. На тканевом уровне структурной организации мочеточник представлен пучками мышечных волокон (миофасцикулов) продольной или поперечной (циркулярной) ориентации. Среди них определялись наружные и внутренние продольные миофасцикулы и циркулярные миофасцикулы. Как те, так и другие распределялись в поясничном и подвздошном отделах брюшной части, в пристеночном и висцеральном  - тазовой,  где были разделены между собой более выраженными прослойками соединительной ткани, стромой пучка (эпимизием). Мышечные волокна в пучках распределены рядами и послойно в изолирующей их рыхлой соединительной ткани, строма в пучке (перимизий). При этом выраженность перимизия в наружных и внутренних продольных и циркулярных миофасцикулах была различной: наибольшей плотностью распределения волокон отличались циркулярные миофасцикулы, наименьшей – внутренние продольные.
Мышечные пучки, представляющие их мышечные волокна, соединяются между собой в мышечно-соединительнотканных центрах лоханочно-мочеточникового соединения, верхнего и нижнего промежуточных и среднего сужений. Кроме того такое же соединение между волокнами имеет место по краям мочеточника. В указанных местах, как оказалось, отношение мышечной ткани к соединительной превалировало в сторону последней.
К мышечно-соединительнотканным центрам по ходу мочеточниковых сосудов и вместе с ними выявлялись соединительнотканные тяжи из коллагеновых и эластических волокон. В этих местах особенно отчетливо определялись мышечно-соединительнотканные связи между стенками мочеточника, периуретеральной фасцией, фасциями забрюшинного пространства и полости таза. У лоханочно-мочеточникового соединения периуретеральная фасция образована также вплетающимися в нее мышечными волокнами лоханки, поэтому оказалась более выраженной и плотной (мышечно-соединительнотканный футляр лоханочно-мочеточникового соединения).
Пузырно-мочеточниковое соединение включает интрамуральный и висцеральный отделы мочеточника, образовано оно также миофасцикулами мочевого пузыря, передний и задний продольные миофасцикулы которого у мочеточника образуют поверхностную мышечную муфту. Значительная часть продольных волокон его переходит также на висцеральный отдел мочеточника, образуя мышечно-фасциальный футляр. Глубокая мышечная муфта вокруг мочеточника образована передним нижним и задним поперечными миофасцикулами тела мочевого пузыря и поверхностными продольными миофасцикулами его дна. Глубокий продольный миофасцикул дна мочевого пузыря охватывает мочеточник двумя тяжами, наружный из которых соединяется с поверхностными миофасцикулами и переходит в мышечно-фасциалдьный центр тела органа. Перечисленные миофасцикулы образуют достаточно плотный соединительнотканный футляр, окутывающий мочеточник на 0,3-0,7 см.
Главной отличительной особенностью этого отдела мочевыводящих путей является их фиксированность к фасциям, сухожильным дугам, связкам и капсулам костных сочленений стенок таза, мышечно-связочным стенкам его дна.
На основании изложенного полагаем, что деление брюшной части мочеточника на поясничный и подвздошный отделы, равно как и тазовой части на пристеночный и висцеральный отделы, а также на мышечно-соединительнотканные центры лоханочно-мочеточникового соединения, верхнего и нижнего промежуточных и среднего сужений обусловлено структурной организацией его мышечной оболочки. А поскольку прослеживались определенные особенности в соотношении мышечной и соединительной ткани в передней и задней стенках, по медиальному и латеральному краям органа, то и эти последние правомерно обозначать отделами мочеточника.
Как выяснилось, увеличение размеров мочеточника по возрастно-ростовым группам (рост органа) происходит преимущественно в его отделах при относительной стабильности размеров мышечно-соединительнотканных центров.
Сократительная функция мочеточника, как и его кровоснабжение и иннервация, автономны в пределах отделов, но объединены в перистальтику органа по его частям и отделам по принципу реципрокности сокращений и расслаблений различно ориентированных миофасцикулов в отделах и между отделами. Нормальную сократительную деятельность мочеточника по его отделам в равной степени обеспечивают как мышечные его структуры, так и соединительнотканные. Среди последних определялись на гистологических препаратах толстые и тонкие, в том числе разветвленные эластические волокна наряду с коллагеновыми, соотношение которых определяет уровень тонуса органа. А с последним связан ритм эвакуации мочи по отделам мочеточника и объем их (отделов) наполнения.
Эвакуация мочи по мочеточнику, таким образом, осуществляется за счет сократительной деятельности миофасцикулов в его отделах в две фазы. В первую фазу, фазу наполнения отдела, сокращением наружного и внутреннего продольных миофасцикулов и расслаблением циркулярных происходит наполнение поясничного отдела мочеточника; эвакуация мочи из лоханки при расслабленном верхнем мышечно-соединительнотканном центре лоханочно-мочеточникового соединения сокращением мышечно-фасциального футляра этого соединения. При этом поясничный отдел мочеточника расширяется (до 1,5 раз) и смещается кверху (на 2 – 3 мм). Верхний промежуточный мышечно-соединительно-тканный центр в эту фазу пребывает в сокращенном состоянии, равно как и циркулярный миофасцикул подвздошного отдела, а его продольные миофасцикулы расслаблены.
Наполнение поясничного отдела мочеточника, объем поступающей мочи происходит до верхнего порога возбудимости указанного отдела органа, регулируемого максимальным уровнем его тонуса. Затем следует вторая фаза сократительной деятельности поясничного отдела – его опорожнение. При этом сокращается циркулярный миофасцикул отдела при расслабленных продольных; мочеточник в этом отделе уменьшается в диаметре и совершает движение книзу. Верхний мышечно-соединительнотканный центр пребывает в сокращенном состоянии, а верхний промежуточный – в расслабленном. Затем следует продолжительная рефрактерная фаза наполнения мочеточника за счет тонуса его стенки (третья фаза).
Сократительная деятельность миофасцикулов подвздошного отдела, равно как и пристеночного и висцерального отделов тазовой его части, совершается в те же две фазы, что и поясничного.
На основании изложенного сократительную деятельность мочеточника (его перистальтику) можно представить как поочередное сокращение и расслабление противоположно ориентированных миофасцикулов в его отделах. При этом соответствующие миофасцикулы выше- и нижележащих отделов находятся между собой в реципрокной зависимости. Наполнение мочеточника происходит по отделам при расслабленном циркулярном миофасцикуле за счет сокращения продольных; циркулярный же миофасцикул вышележащего отдела пребывает в сокращенном состоянии. Мышечно-фасциальные центры, соединительнотканные структуры подслизистой основы и адвентициальной оболочки являют собой точки фиксации (начала и прикрепления) сокращающихся миофасцикулов. Регулятором сокращений мочеточника является степень его наполнения и связанное с ним внутримочеточниковое давление. Однонаправленность пассажа мочи по мочеточнику обеспечивается реципрокностью функции его миофасцикулов, а также миофасцикулов пузырно-мочеточникового соединения и мочевого пузыря при определенной интегративной роли специфических мышечных волокон, сосудов и нервов.
Приведенное представление о сократительной деятельности структурированной мышечной оболочки мочеточника основано на визуальном наблюдении при операциях, а также подтверждается расшифровкой электроуретеромиограмм.