Ярославская государственная медицинская академия (г. Ярославль)

Адаптационные возможности недоношенных детей в неонатальном периоде определяют прогноз и исход перинатального гипоксически-ишемического поражения. Важную роль в процессах неонатальной адаптации ребенка играет автономная нервная система (АНС), регулирующая функционирование внутренних органов. В наибольшей степени это относится к ее симпатическому отделу. В качестве маркера функционального состояния АНС в клинических условиях используется метод количественной оценки вариабельности сердечного ритма (ВСР).
Цель исследования: на основании функциональных особенностей симпатической нервной системы при церебральной ишемии в остром периоде у недоношенных новорожденных детей и характеристик вариабельности сердечного ритма разработать дополнительные клинико-функциональные критерии диагностики данного патологического процесса. Объектом исследования послужили 63 недоношенных новорожденных ребенка: 1 группу составили 23 недоношенных новорожденных ребенка, находящихся в состоянии средней степени тяжести, без перинатального поражения ЦНС; во 2 группу включены 25 недоношенных новорожденных в состоянии средней степени тяжести, с церебральной ишемией I, II степени тяжести; в 3 группу были включены 15 недоношенных новорожденных детей с тяжелыми гипоксическими перинатальными поражениями ЦНС. Клиническое обследование детей проводилось по общепринятой схеме осмотра новорожденного. Исследование вариабельности сердечного ритма проводилось с помощью диагностической системы «Валента+» (Россия). Средние значения ГВ составили: 33,7±0,4 в 1 группе, 32,8±0,3 во 2 группе, в 3 группе – 32,7±0,5 недели (р>0,05). Сопутствующая патология у детей трех групп имела сходный характер. Клинико-функциональное исследование детей проводилось дважды. Средний возраст на момент 1-го и 2-го исследования у детей трех групп был практически одинаковым и составил 6,9±0,4, 6,4±0,4 и 5,7±0,7 дней при I исследовании и 15,1±0,4, 16,1±0,8 и 15,6±0,7 дней при II исследовании соответственно. При анализе показателей ВСР было отмечено, что в раннем неонатальном периоде показатели ВСР у детей 1 и 2 групп достоверных различий не имели, но их средние значения свидетельствовали о повышении активности симпатоадреналовой системы и центрального канала регуляции. У недоношенных детей с тяжелым течением церебральной ишемии также преобладали симпатоадреналовые влияния, причем это преобладание было столь значительным, что можно сделать заключение о гиперфункции этой системы (табл. 1).

Таблица 1
Показатели вариабельности сердечного ритма у недоношенных детей в раннем неонатальном периоде

При повторном исследовании у детей без патологии ЦНС происходило достоверное снижение показателей, свидетельствующих о напряжении процессов адаптации и влиянии симпатического отдела АНС (амплитуды моды (АМо), показателя адекватности процессов регуляции (ПАПР), индекса вегетативного равновесия (ИВР), индекса напряжения (ИН) и вегетативного показателя ритма (ВПР)). Соотношение симпатического и парасимпатического влияния (по данным индекса вагосимпатического взаимодействия (ИВВ)) приходило к балансу взаимодействия отделов АНС. У детей с церебральной ишемией I, II степени все вышеперечисленные показатели вариабельности сердечного ритма оставались в процессе неонатального периода без динамики и при повторном исследовании имели достоверные различия с показателями ВСР у детей без патологии ЦНС. Приведенные результаты исследования ВСР показывают, что у недоношенных детей без поражения ЦНС в течение неонатального периода влияние на сердечный ритм симпатоадреналовой системы снижается, что близко к реакции системы у зрелых новорожденных. У недоношенных детей при нетяжелой церебральной ишемии подобной динамики нет. Ее отсутствие, стабильные значения показателей ВСР на протяжении неонатального периода свидетельствуют о замедленном течении, «торможении» процессов постнатальной адаптации у этих детей, поэтому отсутствие динамики показателей ВСР может служить дополнительным критерием дифференциальной диагностики церебральной ишемии I, II степени.
Таким образом, в раннем неонатальном периоде у недоношенных детей без поражения центральной нервной системы, а также с церебральной ишемией различной степени тяжести, повышена активность симпатоадреналовой системы по данным показателей ВСР. Адаптация у недоношенных детей без поражения ЦНС в позднем неонатальном периоде по данным кардиоритмографии характеризуется снижением влияния симпатического звена автономной нервной системы на фоне мобилизации парасимпатического отдела и установлением баланса. При церебральной ишемии I и II степени в течение неонатального периода происходит замедление процессов адаптации и имеет место стабильно повышенная активность симпатоадреналовой системы, о чем свидетельствует отсутствие динамики показателей ВСР. При церебральной ишемии III степени происходит гиперактивация симпатоадреналовой системы. Поэтому показатели ВСР могут служить дополнительными критериями функционирования автономной нервной системы при гипоксически-ишемическом поражении головного мозга.