Далее мы проанализировали время наступления смерти после оперативного лечения (диаграмма 2).
Диаграмма 2

 

Время наступления смерти после оперативного лечения
Выяснилось, что из 20 умерших – 13 (65%)  скончались в 1-е сутки после оперативного лечения, 3 (15%) – на 2-е сутки и 4 пациента на 3-е, 4-е, 6-е и 7-е сутки. Таким образом, в первые двое суток после операции умерли 16 (80%) пациентов.
Обсуждение. Принято считать, что наличие перитонита, в особенности гнойного, является противопоказанием к радикальному хирургическому лечению пациентов с перфоративными гастродуоденальными язвами из-за опасности развития несостоятельности швов и прогрессирования перитонита. Нами было установлено, что почти 40% больных с гнойным перитонитом поступали в стационар спустя 24 часа от момента перфорации. Но при этом 25,7% больных, которым был выставлен  гнойный перитонит, поступали до 6 часов. Это противоречит устоявшемуся мнению. Другой доминирующей точкой зрения является то, что до 6 часов от момента перфорации гнойный перитонит развиваться не должен и больному можно выполнить любую радикальную операцию. Поэтому фактор времени, как момент, определяющий тактику хирурга при перфорации язвы желудка и ДПК, выглядит сомнительно и вероятнее всего от этого фактора следует отказаться.
Основной причиной отказа от радикальных операций является опасения хирурга перед угрозой несостоятельности швов анастомоза после резекции желудка, либо швов места пилоропластики. Анализ структуры летальности наглядно показал, что несостоятельность швов встречается достаточно редко (2%) и не является основной причиной смерти. Кроме того все выявленные случаи несостоятельности возникали после ушивания перфоративных язв, в то время как после радикальных операций несостоятельности не было. С нашей точки зрения это объясняется тем, что при сопоставлении более жизнеспособных тканей при выполнении радикальных операций шансов на заживление анастомозов больше чем при сшивании воспалённых краёв язвенного дефекта.
80% летальных исходов, основной причиной которых явились интоксикация и ПОН, пришлись на первые двое суток после операции. Это, по нашему мнению, свидетельствует о том, что у ряда пациентов уже к моменту начала операции существовала ПОН, развившаяся на фоне интоксикации. При этом надо чётко понимать, что не у каждого больного с гнойным перитонитом на момент начала операции имеется ПОН. Это, по-видимому, и должно являться основным критерием выбора объёма оперативного вмешательства у больных с перфоративными гастродуоденальными язвами.
Выводы.
1.    Время, прошедшее с момента перфорации язвы, наличие гнойного перитонита, не должны являться лимитирующими факторами при выборе объёма оперативного лечения пациентов с перфоративными гастродуоденальными язвами.
2.    Развитие полиорганной недостаточности на момент начала операции – основной фактор на который следует ориентироваться при выборе объёма вмешательства у больных с перфорацией язвы желудка или ДПК.

ЛИТЕРАТУРА:
1.    Абдуллаев Д.С. Опыт хирургического лечения язвенной болезни желудка. Хирургия 1999; 8: 8–11.
2.    Богер М.М. Язвенная болезнь. Современные аспекты  этиологии, патогенеза, саногенеза. Новосибирск: Наука 1986; 256.
3.    Бронштейн П.Г. и соавт. Механический шов перфоративной язвы.  Хирургия 2007; 9: 23–25.
4.    Головин Р.А., Гостищев В.К., Евсеев М.А. Перфоративные гастродуоденальные язвы: взгляд на проблему. Русский медицинский журнал 2005; 25:
5.    Григорьев П.Я. Классификация и номенклатура гастродуоденальных язв. М: 1990; 9–16.
6.    Ефименко Н.А., Стойко Ю.М., Курыгин А.А. Перфоративные гастродуоденальные язвы: Патогенез осложнений, их профилактика и лечение. М.¬–СПб 2001; 192.
7.    Курыгин А.А. Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии: легенды и действительность. Вестник хирургии 2006; 4: 83–86.
8.    Курыгин А.А., Перегудов С.И. Спорные вопросы хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв. Хирургия 1999; 6: 15–19.
9.    Левин Л.А., Пешехонов С.И. Выбор и результаты лапароскопического ушивания перфоративных гастродуоденальных язв. Вестник хирургии 2006; 4: 70–73.
10.     Лобанков В.М. Хирургия язвенной болезни на рубеже XXI века. Хирургия 2005; 1: 58–64.
11.     Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Фёдоров Е.Д. Хирургическое лечение прободных и кровоточащих гастродуоденальных язв. Хирургия 2003; 3: 43–49.
12.     Пиманов С.И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь. М: Медицинская книга 2000; 378.
13.     Поташов Л.В., Семёнов Д.Ю., Ушверидзе Д.Г. и соавт. Отдалённые результаты ушивания перфоративных пилородуоденальных язв. Вестник хирургии 2005; 5: 40–42.
14.     Резолюция Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки». Саратов 2003.
15.     Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М: Медицинская книга 2004; 640.
16.     Фёдоров  В.Д. Доклад главного хирурга России // Всероссийская конференция по проблемам хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Саратов 2003.
17.     Шиленок В.Н., Зельдин Э.Я., Приступа Ю.В. Лечение прободных гастродуоденальных язв. Хирургия 1999; 2: 11–13.
18.     Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. М: БИНОМ 2003; 423.
19.     Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer: a randomized controlled
trial / W.T. Siu, H.T. Leong, B.K. Law et al. // Ann. Surg. - 2002. - Vol.235. - №3. - P. 313-319.
20.     Mulholland M.W. Peptic ulcer disease. In "Digestive Tract Surgery'. Ed. R.H. Bell et all. / M. W. Mulholland // Lippincott-Raven. - 1996. - P. 183-185.
21.     Recent trends in hospital admissions and mortality rates for peptic ulcer in
Scotland 1982-2002 / J.Y. Kang, A. Elders, A. Majeed et al // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2006. - Vol.24. - №1. - P. 65-79.