ГОУ ВПО "Ивановская государственная медицинская академия Росздрава" (Иваново)

Эта статья опубликована сборнике научных трудов "Фундаментальные науки и практика" с материалами Третьей Международной Телеконференции "Проблемы и перспективы современной медицины, биологии и экологии" - Том 1 - №4. - Томск - 2010.

Церебральный инсульт ежегодно поражает от 5 до 7 млн. человек и занимает первое место среди всех причин инвалидизации. Среди развивающихся двигательных расстройств выделяют нарушения статики и ходьбы [5].
Цель работы - разработать алгоритм ведения пациентов с развивающимися при церебральном инсульте нарушениями постурального баланса путем анализа патогенеза их формирования.
Материал и методы. Обследовано 329 больных с ЦИ. Средний возраст 60,65±7,94 лет. Критерии исключения: выраженные нарушения баланса, выраженная афазия, предшествующие инсульту деменция, онкологические, инфекционные поражения центральной нервной системы, среднетяжелые и тяжелые черепно-мозговые травмы. Дизайн исследования: клиническое (неврологическое с баллированием, тестирование по шкалам NIHSS, STANDING BALANCE и M.E.Tinetti), психологическое (опросники Бека, Спилбергера), нейропсихологическое (батарея лобных тестов), функциональное (PULSES и Рэнкина), нейровизуализационное (КТ и МРТ) исследования. Согласно модифицированной классификации J. G.Nutt et al (1993) [1], в остром периоде инсульта по клинике ведущего дезадаптирующего двигательного синдрома выделено 5 уровней двигательных расстройств: 0 – при отсутствии НПБ, I – при преобладании в клинической картине инсульта проявлений поражения низшего уровня, II – среднего уровня, III – высшего уровня, IV – при психогенных нарушениях.
Результаты. При нейровизуализации выяснилось, что согласно критерию χ2 Пирсона интактность головки хвостатого ядра, отсутствие четких очагов поражения при наличии мелкоочаговых ишемических изменений, расширение ликворосодержащих пространств, не затрагивающее задние рога и не достигшее степени выраженного, отсутствие выраженной церебральной атрофии и изменений белого вещества 3 степени способствовали сохранению постурального баланса в острый период инсульта. К нарушениям постурального баланса I уровня предрасполагали очаги в конвекситальных отделах затылочной доли (p=0,020), височной доле (p<0,05); II уровня –  во внутренней капсуле, таламусе (p=0,009), головке хвостатого ядра (p=0,047); III уровня – в конвекситальных отделах затылочной доли (p=0,002), внутренней капсуле, таламусе (p=0,020), изменения белого вещества (p<0,001); IV уровня – расширение борозд теменной доли (p<0,001) при относительной сохранности объема лобных долей (p=0,001), изменения белого вещества 2-1 степени (p=0,028). Кроме того, у пациентов I уровня дисфункции по Standing balance и тесту Tinetti возрастали при расположении зон инсульта в стволе (p<0,01); у лиц II уровня статические нарушения – при расширении субарахноидальных пространств и борозд в области височных долей (p=0,046), по тесту Tinetti – при локализации очагов поражения в конвекситальных отделах теменной доли (p=0,007), мозжечке (p=0,002); у представителей III уровня по тесту Tinetti – при локализации очагов предыдущего инсультного поражения в мозжечке (p=0,045); у больных IV уровня по Standing balance – при локализации очагов поражения в конвекситальных отделах лобной доли (p=0,046).
Выделенные нейровизуализационные критерии, связанные с развитием НПБ и их выраженностью, в сочетании с клиническими характеристиками, позволили представить механизм разноуровневых НПБ. Ведущим нарушенным компонентом обеспечения ПБ у пациентов I уровня оказался сенсорный, II – моторный, III - когнитив-ный, IV – психоэмоциональный. Вследствие возникновения разобщения корково-стволово-спинальных структур у лиц I уровня страдал, в первую очередь, блок инициации двигательного акта, корково-подкорково-мозжечковых у пациентов II уровня – программирования и инициации, корково-подкорково-мозжечковых у представителей III уровня и корково-подкорковых у пациентов IV уровня – инициации. В резуль-тате нарушалось выполнение двигательного акта и реализация постуральной устойчивости. Во всех подгруппах страдала инициация движения. Она нарушалась вследствие процесса деафферентации блоков двигательного акта.
Нарушение разных компонентов обеспечения постурального баланса в зависимости от уровня поражения головного мозга определяет алгоритм их коррекции.
Пациентам I уровня целесообразно включать упражнения, направленные на увеличение целевой афферентации от проприорецепторов (в т.ч. дифференцированный точечный массаж [4]), оптимизацию зрительно-моторных и моторно-вестибулярных связей, проводить по показаниям обезболивающие воздействия, методы улучшения трофики суставов и периартикулярных тканей.
Представителям II уровня следует использовать медикаментозное лечение, средства и методы лечебной физкультуры, мануальной, физио- и рефлексотерапии, направленные на уменьшение спастичности в паретичных конечностях, увеличение мышечной силы, повышение устойчивости при сидении, стоянии и при ходьбе, с применением дифференцированного точечного массажа [4], методов биоуправления с обратной связью по статокинезиграмме и по электромиограмме, тренажеров, технологии виртуальной реальности.
Пациентам III уровня требуется медикаментозная коррекция и специальная тренировка (типа «Гимнастика для мозга» [2]), прежде всего, когнитивных расстройств.
Лицам IV уровня необходимо включать препараты антидепрессивного и анксиолитического действия, применять виды психотерапии, метод биоуправления по ЭЭГ (альфа-тренинг), методику координационной гимнастики «Равновесие» [1].
Выводы. Разработана концепция деафферентации блоков двигательного акта при формировании постуральных нарушений у пациентов с инсультом и предложен алгоритм их коррекции.

Литература:
1.    Кривошей И. В. Постуральный баланс у больных с генерализованным тревожным и паническим расстройствами в процессе лечения : дис. … канд. мед. наук. — М., 2008. — 185 с.
2.    Кудрявцева Г. Ю. Комплекс упражнений для улучшения внимания, памяти и равновесия при хронической ишемии головного мозга : дис. … канд. мед. наук. — Томск, 2005. — 128 с.
3.    Неврология: национальное руководство /под ред. Е.И.Гусева, А.Н.Коновалова, В.И.Скворцовой, А.Б.Гехт. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -  С.470-490.
4.    Пат.2386432 Российская Федерация, МПК7 А61H. Способ восстановительного лечения двигательных нарушений после инсультов головного мозга / Ястребцева И.П.; заявитель и патентообладатель Иванов. гос. мед. академия. –№2008111182/14; заявл. 24.03.2008; опубл.20.04.10, Бюл.№11 (III ч.) – 552 с.
5.    Яхно Н.Н., Левин О.С., Дамулин И. В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 1. Двигательные нарушения. – Невролог. журн. – 2001. №2. – С10-16.