Многоэтапные схемы хирургического лечения, включающие временную или постоянную колостомию, стали стандартным подходом в хирургическом лечении многих ургентных и специфических заболеваний толстой кишки [1]. Число колостомированных людей по оценке ВОЗ составляет 80-100 человек на 100 000 населения [8]. Е.В. Михайлова [7] указывает, что хоть выполнение колостомии, с последующим её закрытием или сохранением, считается безопасной манипуляцией, но она все ещё связана со значительной частотой осложнений и летальностью. Так послеоперационные гнойно-септические осложнения  развиваются в 10,5 - 44,4% случаев [3]. В тоже время частота несостоятельности швов восстановительного анастомоза достигает 12,8% [5].  Foster [11] в своём клиническом исследовании выявил прямую пропорциональную зависимость между частотой осложнений после закрытия колостомы и длительностью её существования.

По мнению P. Kissmeyer-Nielsen [13] вследствие хирургического вмешательства с целью стомирования, нормальный ток кишечного содержимого прерывается, и в кишке, как в выведенном, так и в отключённом отделах происходят радикальные изменения стенки, внутриполостной и пристеночной сред. В своей монографии А.В. Воробей и И.Н. Гришин [2] сделали заключение: «... выраженность колита в отключённой кишке прямо пропорциональна длительности стомии ...». В ряде работ [12] рассматривается возможность применения генно-инженерного соматотропного гормона (СТГ) для лечения и профилактики данных явлений.

Цель: изучение влияния подкожного введения генно-инженерного соматотропина на биомеханические свойства постстомального сегмента кишки на модели одноконцевой колостомы у крыс.

Материалы и методы:

Мы предпочли биологическую модель хронической одноконцевой колостомы на белых лабораторных крысах. Так при наложении хронической колостомы крысе, мы за несколько месяцев получим те изменения, которые разовьются у пациента с хронической колостомой лишь через годы. Средняя продолжительность жизни белой лабораторной крысы равна 3 годам, человека 60, чисто математически мы получаем, что 1 год жизни крысы равен 20 годам жизни человека. Также следует учитывать высокую структурную и функциональную схожесть ЖКТ крыс и человека[9].

Для экспериментальной части исследования нами было отобрано 14 самцов белой крысы возрастом 4 месяца, массой от 360 до 390 гр. Животных разделили на 2 группы по 7 крыс:

1) А - контрольная группа;

2) В - экспериментальная группа;

За животными производили систематическое наблюдение с фиксацией каждые 10 дней состояния шерсти, массы тела и плотности стула.

Общее время дооперационного наблюдения составило 21 день.

На 21-е сутки нахождения животных под наблюдением в группах A и В выполнили оперативное наложение колостомы [4]:

1) Предоперационная подготовка: за 24 часа до операции животным прекращали давать корм и воду. Взамен животным был предоставлен неограниченный доступ к поилкам с 250 мл. 0,9% раствора NaCl и 250 мл. 5% раствора глюкозы из расчёта на 7 животных. В каждую поилку было добавлено по 35 мг. гентамицина сульфата. Анестезия: Животных наркотизировали внутрибрюшинным введением кетамин-ксилазин-ацепромазиновой смеси из расчета 55,6; 5,5 и 1,1 мг/кг.

2) Ход операции: Животное фиксировали на операционном столе в положении «на спине». В хвостовую вену вводили внутривенный катетер с диаметром 26-28 G. Налаживали инфузию раствора Рингера-лактата с 2,5 г/л Цефтриаксона со скоростью 4 мл/час при использовании инфузомата или 1 капля в 36 сек. при использовании инфузионной системы. Удаляли шерсть в области операционного поля (передняя поверхность живота от мечевидного отростка до проекционной линии соединяющей переднее-верхние ости подвздошных костей). После удаления шерсти операционное поле обрабатывается йодинолом, затем септоцидом или спиртом непосредственно перед началом разреза. Доступ осуществляется срединной лапаротомией с рассечением кожи, подкожной жировой клетчатки и мышц прямыми сосудистыми ножницами. В качестве анатомических ориентиров выделяются илеоцекальный угол и купол слепой кишки [6]. После выделения купола слепой кишки мы отступали на 5 см вверх, и мобилизовали брыжейку, иссекая жировые подвески. Под толстую кишку подводили 2 лигатуры  Даклон USP 5/0, завязывали их. Рассекали кишку между лигатурами, и обрабатывали её концы йодинолом. Постстомальный сегмент дополнительно лигировали и погружали в брюшную полость. Иссекали излишки брыжейки перед выведением престомального сегмента кишки на переднюю брюшную стенку. Выводили приводящий конец кишки на поверхность передней брюшной стенки слева в 10 - 15 мм от операционной раны на границе верхней и средней третей проекционной линии соединяющей мечевидный отросток и передне-верхнюю ость левой подвздошной кости. Перед фиксацией кишки к передней брюшной стенке иссекали пережатые лигатурой края престомального сегмента. Для определения жизнеспособности оценивали цвет слизистой, серозной оболочек, кровоточивость кишечного среза престомального сегмента. Фиксировали кишку к коже за серозную оболочку проленом USP 6/0 4-мя отдельными узловыми швами. Проверяли проходимость стомы введением в неё бранши стоматологического пинцета. Брюшную полость промывали 20-25 мл раствором фурацилина 1:5000 подогретого до 38°С, затем осушали марлевым тупфером. Рану ушивали послойно: мышцы непрерывным швом Ривердена с использованием Даклона USP 5/0 кожу внутрикожным швом с использованием ПГА полигликолид USP 6/0. В верхнем и нижнем крае раны оставляли на сутки дренажи из полосок латекса. Затем рану обработали йодинолом и септоцидом. Затем удаляли внутривенный катетер.

3) Послеоперационное ведение: Крыс помещали в метаболическую клетку с температурой 27°С на 1 сутки. В камере оставляли поилку с 5% раствором глюкозы из расчёта 0,5 л на 7 крыс.

На следующий день после операции крыс переводили в обычные клетки со свободным доступом к корму и воде:

Группа А - контроль без подкожного введения СТГ 

Группа В - с подкожным введением генно-инженерного СТГ (Saizen, Industria Farmaceuica Serono S.p.A ) из расчёта 2,25 МЕ/кг [10] в течении 14 дней.

На 60 сутки наблюдений животные выводились из эксперимента внутрибрюшинным введением тиопентала натрия из расчета 250 мг/кг. Проверка биомеханических свойств кишки проводилась методом пневмопрессии [14]. Фиксировались цифры давления при котором происходило нарушение целостности стенки кишки. Общий вид пневмопрессии представлен на рисунке 1.

 Рис.1 - Проба пневмопрессии

Статистическая обработка проводилась в Windows Statistica 6.0. 

Результаты:

1) На 7-е сутки наблюдения за животными у 3-х (42,9%) животных из группы А и у 1-ого (14,3%) животного из группы В развились гнойные осложнения в районе наложения стомы.

2) Тенденции набора массы тела крысами экспериментальной группы В и интактной группы А, отличались. На 20-сутки отмечалось снижение массы тела в обоих группы: группа А - М = 355,86 и σ = ± 10,2 гр. (до операции  М = 379,7 гр.; σ = ±8,44гр.) у группы В М= 377,4 и σ = ± 9,5 гр.  (до операции М = 381,4 гр.; σ = ±6,34гр.). На 60-е сутки в обоих группах отмечался  набор массы тела: группа А - М = 365,5 при σ = ± 9,82 гр., у группы В - М = 386 при σ = ± 4,76 гр.

3) Результаты пробы пневмопрессии представлены в таблице 1

Табл.1 - Давление разрыва в группах А и В на 60-е послеоперационные сутки (р<0,001)

Выводы

1)                  По итогам пневмопрессии можно говорить о том, что подкожное введение генно-инженерного СТГ положительно влияет на биомеханические свойства кишечника при одноконцевой колостомии.

2)                  Генно-инженерный СТГ положительно влияет на местный иммунитет, при колостомии, уменьшая частоту гнойно-септических осложнений.

3)                  Генно-инженерный СТГ улучшает течение послеоперационного периода: способствуя адаптации организма к послеоперационному стрессу. О чём можно судить по динамике массы тела подопытных животных в послеоперационном периоде.

Благодарим проф. В.А. Кульчицкого за организацию научной работы; м.н.с. А.Н. Чернова за консультации; ст.н.с., к.б.н. Г.П. Миронову за помощь в систематизации наблюдения за животными; зав. виварием Л.П. Заранко за консультации и содействие в уходе за лабораторными животными.

Список использованной литературы:

1. Ашкрафт К.У. Детская хирургия // Спб.: «Пит-Тал» - 1996 - с. 391.

2. Воробей А.В., Гришин И.Н. Реабилитация стомированных больных// Мн.: Бел. навука - 2003 - 190с.

3. Кашников В.Н. Хирургическое лечение отдаленных осложнений концевой колостомы//Автореф. ...канд. мед. наук. - М. - 1997 - 25 c.

4. Климов М. А., Малахов В. В.  Новая экспериметальная модель одноконцевой колостомы у крыс. Результаты. Перспективы применения. // Актуальные проблемы современной медицины 2010: материалы 64-й международной науч. конф. студентов и молодых учённых, посвящённой 65-летию Победы в Великой Отечественной войне. В 2 ч. Ч.1. . Минск: БГМУ, 2010. С. 197 - 199;

5. Кукунчиков А. А. Дифференцированный  выбор хирургической тактики при операциях восстановления непрерывности толстой кишки у раненых с колостомой// Автореф. дис... канд. мед. наук - М. - 2010 - 24 с

6. Ноздрачев А.Д. Анатомия крысы (Лабораторные животные).// СПб.: Издательство «Лань» - 2001 - 464 с.

7. Михайлова   Е.В.,   Петров   В.П.,   Переходов   С.Н. Кишечные   стомы:   правила формирования, осложнения и болезни кишечных стом. // М.: Наука - 2006 - 105 с.

8. Программа ВОЗ "SINDI"// Всемирная организация здравоохранения. Копенгаген -  2001 - с.340

9. Agnew L. R. C.  Permanent Colostomy in the Rat // British Journal of Nutrition - 1948 - Vol. 2 - P. 305 - 309.

10. Betul Ersoy et.all. «Effect of growth hormone on  small  intestinal homeostasis relation to cellular mediators IGF-I and IGFBP-3» - World J Gastroenterology -   2009 - Vol. 15(43) - p. 5418-5424.

11. Foster ME, Leaper DJ, Williamson RCN. Changing patterns in colostomy closure: the Bristol experience 1975-1982. // Br.Jr.Surg. - 1985 - Vol. 72 - P. 142-145.

12. Kissmeyer-Nielsen P., H. Christensen and S. Laurberg Growth hormone treatment of rats with chronic diverting colostomy. Differential response on proximal functioning and distal atrophic colon // European Journal of Endocrinology - 1995 - Vol. 130 - Issue 5 -  P. 508-514.

13. Kissmeyer-Nielsen P, Christensen H, Laurberg S. Decrease in collagenous proteins and mechanical strength of distal colon after diverting colostomy in rats.//Int.J.Colorectal Dis. - 1993 Vol. 3 - P. 120-124.

14. M. S. Ågren & L. Andersen & A. M. Heegaard & L. N. Jorgensen "Effect of parenteral zinc sulfate on colon anastomosis repair in the rat"// Int J Colorectal Dis - 2008 - Vol. 23 - p. 857-861.