Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
Кафедра общей хирургии

Актуальность проблемы. Послеоперационные вентральные грыжи (ПВГ) и спаечная болезнь брюшины (СББ) представляют одну из сложных и до конца не решенных актуальных проблем хирургии брюшной полости. Значимость ее постоянно растет в связи с увеличением числа и объема операций на органах живота. Эти заболевания объединяют общие этиологические факторы, особенности патогенеза, клинических проявлений, принципы подхода к их хирургическому лечению. Распространенный спаечный процесс обнаруживается у 50,4% - 95,5% больных, оперируемых по поводу послеоперационной грыжи (И.Ф. Бородин и соавт., I986; М.С. Дерюгина, 2004; Н.Г. Гатауллин и соавт., 1987; Н. Gislason et al., 1995; П.Г. Корнилаев, 1999; Б.Д. Комаров и соавт., 2002; В.В.Плечев и соавт., 2003).
Несомненно, что важнейшими причинами большого количества рецидивов грыж и спаечной болезни брюшины являются выраженное натяжение тканей передней брюшной стенки, резкое повышение внутрибрюшного давление (ВБД), явления местного перитонита, что в свою очередь опосредованно создает благоприятные условия для повтора спаечного процесса (Р.А. Женчевский, 1975; В.В. Плечев и соавт., 2000; G. Veilleite et al., 2001). Успех любой пластической операции на передней брюшной стенке, когда необходимо одновременно решать вопросы, тактически связанные со спаечной болезнью брюшины, во многом зависит от правильного выбора способа грыжесечения, его технического исполнения, методов интраоперационной профилактики спайкообразования.
Цель исследования: разработка оптимального комплексного метода профилактики спайкообразования и спаечной непроходимости кишечника (СНК) у больных со сложными послеоперационными вентральными грыжами.
Материалы и методы. В клинике общей хирургии СибГМУ профессором М. С. Дерюгиной было прооперировано 577 больных с СПВГ различной локализации. Сложность операции заключалась в том, что СПВГ были множественные, большие, гигантские, неумещающиеся, рецидивные, рецидивирующие и многокамерные с обширным дефектом передней брюшной стенки значительной давности.
Среди анализируемых пациентов мужчин было 210 (36,4%), женщин - 367 (63,6%). Средний возраст мужчин составил 49,95± 1,07 лет, женщин - 46,47±0,71 лет. До 40 лет сложные формы ПВГ были отмечены у 188 (32,6%) больных, в 40-60 лет - у 286 (49,6%), в 60-85 лет – у 103 (17,8%). 35 (6,07±0,99%) пациентов стали полными инвалидами после продолжительного срока грыженосительства и неоднократных безуспешных грыжесечений. Средние сроки существования сложных ПВГ у мужчин составили 15,33±0,50 лет, у женщин -18,28±0,45 лет. За указанный промежуток времени из 284 (49,2%) больных с рецидивными грыжами 230 (80,9%) перенесли от 2 до 12 неудачных грыжесечений, среднее число которых у мужчин (90 - 45,24±3,46%) составило 4,42±0,25 операций, а у женщин (189 - 51,49±2,61 %) - 3,53±0,17 повторных грыжесечений. В процессе продолжительного грыженосительства из общего числа лиц с ПВГ 197 (34,14%) пациентов в разных стационарах перенесли от 1 до 7 экстренных лапаротомий по поводу спаечной непроходимости кишечника (92). Частота грьгжеобразований и СНК во многом зависит от характера лапаротомий. Так, экстренная лапаротомия осложнилась грыжеобразованием у 40,73±2,05% больных, срочная - у 21,66±1,71%, а плановая - у 37,61 ±2,02%. Из общего числа оперированных больных 63,3% имели большие ПВГ, 36,7% - гигантские ПВГ. Первичная операция у 62,4% пациентов проводилась в экстренном порядке, у 37,6%- в плановом. У 95,1% оперированных были обнаружены спайковые сращения. У 4,9% пациентов молодого возраста с первичными большими ПВГ спаек обнаружено не было. Ведущими были жалобы на длительные запоры, отсутствие самостоятельного стула, что значительно снижало качество жизни.
В клинике общей хирургии СибГМУ профессором М.С. Дерюгиной разработана комплексная интраоперационная профилактика спаечного процесса брюшной полости при герниопластике ПВГ. Она заключается в следующем: 1) атравматичном и анатомичном оперировании; 2) тщательном атравматическом устранении сращений и спаек между органами брюшной полости и стенками живота; 3) резекции спаечных конгломератов с наложением кишечного анастомоза «бок в бок» и резекции «тучного», рубцово-измененного большого сальника, смещающего органы брюшной полости и ограничивающего моторику ЖКТ; 4) обязательной перитонизации десерозированных участков стенки тонкого кишечника любой величины. При наличии обширных десерозированных участков стенки кишечника у 117 пациентов с ПВГ был использован метод М. С. Дерюгиной; 5) интраоперационном восстановлении перистальтики кишечника с помощью внутрибрызжеечной новокаиновой блокады. При отсутствии эффекта от одномоментной блокады в конце операции в корень брыжейки проводили микроирригатор для выполнения длительной (3-5 дней) новокаиновой блокады после операции; 6) санации брюшной полости теплыми антибактериальными растворами и тщательном гемостазе; 7) введении в брюшную полость состава из следующих препаратов: полиглюкин 450 мл; гидрокортизон 50 мг; новокаин 0,25%- 100,0; фибринолизин 10.000 ЕД; пенициллин от 1000000 до 5000000 ЕД (по показаниям). Всем пациентам была проведена биосинтетическая герниопластика с применением полимерных сетчатых эндопротезов.
В послеоперационном периоде проводится активная и своевременная профилактика пареза кишечника, активный постельный режим, ЛФК, стимулирующий моторную функцию кишечника, и правильное соблюдение послеоперационного питания.
Эффективность проведенного лечения в послеоперационном и реабилитационном периоде оценивали с помощью клинического расспроса, ультразвукового и рентгенологического (по показаниям) исследования. При ультразвуковом обследовании особое внимание обращалось на функцию желудочно-кишечного тракта, а также на состояние передней брюшной стенки с целью изучения процессов формирования соединительно-тканного регенерата на каркасе сетчатого эндопротеза и диагностики ранних осложнений.
Результаты исследования. В период реабилитации больные жалоб на нарушение функции кишечника не предъявляли. Стул был регулярный, самостоятельный. В раннем послеоперационном периоде рецидивов основного заболевания и признаков СНК не наблюдалось. Пациенты были довольны результатами проведенного комплексного симультанного оперативного лечения, позволившего восстановить их трудоспособность.
Таким образом, на основании полученных результатов возможно сделать следующие выводы: оперативное лечение ПВГ обязательно должно сопровождаться тщательным устранением спаечного процесса брюшной полости и адекватной интраоперационной профилактикой хронической СНК;
в период послеоперационной реабилитации пациенты должны продолжать начатую профилактику спаечного процесса.

Список литературы:
1.    Реконструктивно-пластическая хирургия сложных вентральных грыж и диастазов прямых мышц живота / М. С. Дерюгина. – Томск : Изд-во Том. ун-та, 1999. – 366 с.
2.    Магомедов М. А., Местная клеточная регуляция в образовании послеоперационных спаек при перитоните / М. А. Магомедов // – Хирургия. - 2004. - №6. - С. 9-11.
3.    Шавалеев, Р. Р. Комплексный метод диагностики, лечения и профилактики послеоперационных вентральных грыж, сочетанных со спаечной болезнью брюшины : Автореф. дисс. доктора мед. наук / Р. Р. Шавалеев - Уфа, 2005. – 50 с.
4.    Дерюгина М. С., Харламова Т. И., Шпилевой М. П., Комплексная интраоперационная профилактика спаечной непроходимости кишечника у пациентов со сложными послеоперационными вентральными грыжами / М. С. Дерюгина, Т. И. Харламова, М. П. Шпилевой и др. // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 2004. - №18. - С. 67-68.