Авторы: Кудин М.В., Сергеева С.А., Качанова М.В., Заболотнева Ю.А.

МУЗ Вольская центральная районная больница (г. Вольск)
НПФ «Материа Медика Холдинг»

Эта статья опубликована сборнике научных трудов "Фундаментальные науки и практика" с материалами Третьей Международной Телеконференции "Проблемы и перспективы современной медицины, биологии и экологии" - Том 1 - №4. - Томск - 2010.

 
Введение
С точки зрения современных представлений о всасывании пищевого железа, нельзя считать оправданным рекомендации по коррекции дефицита железа с помощью диеты. Основное количество железа (около 90%) всасывается в двенадцатиперстной кишке, остальное – в верхних отделах тощей кишки. Железо всасывается в 2 формах – гемовой (10%) и негемовой (90%) через щеточную кайму кишечника. Количество железа, поступающего в течение суток с пищей, равно приблизительно 10–12 мг железа (гемовое + негемовое), но только 1–1,2 мг (около 10%) микроэлемента из этого количества абсорбируется. Известно, что всасывание солей железа в кишечнике возможно лишь тогда, когда микроэлемент находится в двухвалентной форме, которая способна проходить через клеточную мембрану слизистой оболочки кишечника. Трехвалентная форма солей железа практически не способна всасываться [1].
Биодоступность (всасывание) гемового железа в пищевых продуктах более высокая, чем негемовых соединений, и составляет 25–30%. Большая часть поступающего с пищей железа представлена негемовой его формой.
Количество абсорбируемого железа – контролируемый процесс, механизм которого в деталях не известен. В настоящее время изучено три механизма транспорта железа. Наиболее распространенный механизм с участием белка DMT1 (divalent metal transporter) [2].
Есть описания всасывания железа в виде соединения гем-железо, однако механизмы транспорта данного соединения через эпителий слизистой оболочки кишечника в настоящее время мало изучены. И третий механизм транспорта железа осуществляется через апикальную мембрану кишечного энтероцита (проникновение железа в клетку с помощью транспортного белка – мобилферрина) [3].
Таким образом, регуляция обмена железа в организме осуществляется энтероцитами слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, которые "получают информацию" от различных тканей (печень, мышцы, эритроциты) организма о состоянии запасов железа в них.
Другой механизм регуляции процесса всасывания железа в организме осуществляется посредством сигнальной системы: костный мозг (эритроидный росток) – энтероциты двенадцатиперстной кишки, которая осуществляется с помощью белков-регуляторов эритропоэза, находящихся в плазме крови [4].
Естественной профилактикой ЖДА у детей первых месяцев жизни является исключительно грудное вскармливание.
Хронические кровопотери вносят существенный вклад в формирование отрицательного баланса железа в организме ребенка. Это происходит в случае развития глистной инвазии (анкилостома, некатор, власоглав), лямблиоза, дивертикулеза или полипоза кишечника, эрозивного и язвенного процесса в желудке и двенадцатиперстной кишке, геморроя, трещины прямой кишки, диарейного синдрома, дисбактериоза кишечника, гастроинтестинальной формы пищевой аллергии, сосудистых аномалий развития желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), носовых кровотечений, травм, хирургических вмешательств, обильных менструаций [5]. В период пуберта у девочек повышается ежедневная потребность в железе на 6%. Терапия железодефицитных состояний направлена на устранение причины и одновременное восполнение дефицита железа лекарственными Fe-содержащими препаратами.
Однако выбору препарата для коррекции сидеропении придается особое значение, поскольку длительность лечения может составлять от нескольких недель до нескольких месяцев. При этом важны не только эффективность, но и отсутствие побочных эффектов и осложнений, приверженность к проводимой терапии, особенно в педиатрической практике. Поэтому, учитывая длительность проведения ферротерапии, выбор препарата для коррекции сидеропении у детей раннего возраста требует особого внимания [6].
Для практической педиатрии  остается по-прежнему актуальной задача поиска новых более эффективных лекарственных средств, способных повлиять на активность патологического процесса в печени,  эритропоэз.
Достижения в понимании патогенеза анемии хронических болезней – в том числе, нарушение гомеостаза железа в организме,  ослабление пролиферации эритроидных клеток-предшественников, и сниженный ответ на эритропоэтин – открыли возможность разработки новых терапевтических подходов: терапия основного заболевания с  использованием препаратов эритропоэтина [7].
Препарат поэтам, относящийся к гомеопатической группе препаратов, представляет собой антитела к рекомбинантному человеческому эритропоэтину  аффинно очищенные:  смесь гомеопатических  разведений С12,  С30  и  С200 - 0,003г. Вспомогательные вещества: лактоза, целлюлоза микрокристаллическая, магния стеарат. (Таблетки плоскоцилиндрической формы, с риской и фаской, от белого до почти белого цвета. На плоской стороне с риской нанесена надпись MATERIA MEDICA, на другой плоской стороне нанесена надпись POIETAM).
Экспериментально установлено, что препарат обладает стимулирующим влиянием на клетки-предшественники эритропоэза, стимулирует выход молодых форм эритроцитов (ретикулоцитов) в кровь.
Поэтам  – новое отечественное лекарственное средство, прошедшее полный цикл экспериментальных и клинических исследований в соответствии с требованиями Министерства здравоохранения РФ, зарегистрирован в Российской Федерации и разрешен к применению.

Цель
Целью исследования является оценка клинической эффективности и безопасности Поэтама при монотерапии и в комбинации с препаратами железа у детей с постинфекционной анемией.

Материалы и методы
Перед включением пациента в исследование исследователь убеждался в том, что больной соответствовал критериям включения. Проводилось начальное обследование больного, включающее сбор анамнеза и оценку выраженности клинических симптомов заболевания.
Больным детям назначался поэтам. Исследуемый гомеопатический препарат поэтам содержит антитела к рекомбинантному человеческому эритропоэтину  аффинно очищенные:  смесь гомеопатических  разведений С12,  С30  и  С200 - 0,003 г.  Вспомогательные вещества: лактоза, целлюлоза микрокристаллическая, магния стеарат.
Лечение Поэтамом  заключалось в   приеме  препарата по  1 таблетке на прием 3 раза в сутки, вне связи с приемом пищи. Таблетку держали во рту, не разжевывая и не проглатывая, до полного растворения. Курс лечения 3 недели.
Сопутствующая терапия: препараты железа  в постоянной дозировке в течение всего периода приема (препарат железа «Ферроплекс», по 2 драже 3 раза в день). Курс лечения 3 недели.
В статистический анализ были включены 3 группы пациентов, соответствовавшие критериям включения:
•    32 ребенка, пролеченных Поэтамом.
•    34 ребенка, пролеченные Поэтам + Ферроплекс.
•    29 детей, пролеченных Ферроплексом
Больным не назначались препараты эритропоэтина и препараты железа в течение последних 6 недель до начала исследования.
Во время приема препарата пациент осматривался врачом-исследователем до начала лечения и после с занесением данных обследования в индивидуальную регистрационную карту (ИРК). Общее количество  визитов составило 2.
Эффективность проводимой терапии в 3-х группах исследуемых детей определялась на основании сравнения динамики показателей лабораторных исследований (общий анализ крови, общий анализ мочи) до назначения терапии и через 3 недели после лечения и результатов оценки выраженности астении с помощью опросников.
Первичные критерии эффективности:
•    Среднее повышение уровня гемоглобина в группах.
•    Процент отвечающих на терапию в группах, уровень достоверности от исходного.
•    Доля пациентов с нормальным содержанием гемоглобина в группах (гемоглобин 120 г/л и более).
Вторичные критерии эффективности:
•    Среднее улучшение клинического состояния больного, оцененного врачом по шкале общего клинического впечатления.
•    Среднее улучшение физического состояния, социальной активности, когнитивных функций, эмоционального состояния по шкале опросника TAPQOL.
•    Результаты оценки выраженности астенического синдрома согласно опросника для диагностики астении (1-6 – реакция утомления, 7-12 – умеренная реакция, 13-18 выраженная астения).

Результаты и их обсуждение
Средний возраст пациентов (мальчики, девочки) в группе Поэтам составил 12,8±0,51, с интервалом от 5 до 18 лет, количество пролеченных n-32; в группе поэтам+ферроплекс средний возраст составил 13,3±0,29, с интервалом от 11 до 18 лет, с общим количеством обследованных n-34. В группе детей, получивших лечение Ферроплексом, средний возраст соответствовал 14,1±0,32 в интервале от 11 до 17 лет, общее количество детей n-29.
Согласно исходным данным, слабовыраженная астения (1-6 баллов) ни отмечена ни в одной группе. Умеренная астения соответствующая 7-12 баллам в группе поэтам присутствовала у 12,9% (4 из 31), в группе поэтам+ферроплекс 15,15% (5 из 33), в группе ферроплекс у 3,45% (1 из 29). У всех детей из 3-х исследуемых групп в начале лечения была выражена астения (13-18 баллов): в группе поэтам у 87,1% (27 из 31), в группе поэтам+ферроплекс у 84,8% (28 из 33), в группе ферроплекс у 96,55% (28 из 29).
До проводимого лечения согласно опросника TAPQOL у детей при постинфекционной анемии значительно страдало физическое состояние, социальная активность, когнитивные функции, эмоциональное состояние практически одинаково во всех трех группах.
Отбор детей в исследование произведен по основным показателям крови (эритроциты с содержанием от 3,586±0,082 до 4,04±0,06*1012/л, гемоглобин от 103,4±0,9 до 110,3±1,15 г/л, цветовой показатель от 0,79±0,009 до 0,822±0,015, гематокрит от 37,0±0,26 до 37,1±0,39%). За исходный уровень ретикулоцитов взято его процентное содержание в общем анализе крови при наличии вышеуказанных показателей – от 0,179±0,014 до 0,511±0,029%.
    Через 3 недели после лечения поэтамом уровень эритроцитов в крови у детей повысился с 4,04±0,06 до 4,26±0,1 на 5,45%, и в группе поэтам+ферроплекс с 4,02±0,06 до 4,22±0,05 на 4,98%. В группе лечения ферроплексом процент изменения составил -0,03% при уровне до лечения 3,586±0,082 и после лечения 3,585±0,072.    
Наиболее значимое повышение гемоглобина на фоне проводимой терапии также отмечено на 16,21% с 108,6±1,2 до 126,2±1,46 в группе поэтам, и на 14,14% с 110,3±1,15 до 125,9±1,1 в группе поэтам+ферроплекс. В группе ферроплекса повышение гемоглобина менее выражено – на 7,05% с 103,5±0,9 до 110,8±1,28.
Увеличение цветного показателя более значимо также в двух первых группах: в группе поэтам – на 7,74% с 0,814±0,01 до 0,877±0,01, в группе поэтам+ферроплекс – на 12,78% с 0,79±0,09 до 0,891±0,08. В группе ферроплекс этот показатель был значительно ниже и составил 4,62% с незначительным повышением с исходного уровня 0,822±0,015 до 0,86±0,015 после лечения.
    Повышение гематокрита на 4,32% в группе поэтам и на 4,04% в группе поэтам+ферроплекс коррелировало с увеличением уровня гемоглобина и эритроцитов в этих же группах. По другим показателями крови (тромбоциты, моноциты, СОЭ, лейкоциты, палочкоядерные, сегментоядерные, эозинофилы и моноциты) выраженной динамики не выявлено.
Согласно шкалы общего клинического впечатления (CGI-C) наиболее выражен эффект со значительным улучшением в группах: поэтам (81,25% - 26 из 32): 1,3±0,015 баллов и поэтам+ферроплекс (79,41% - 27 из 34): 1,3±0,011 баллов. У 9,38% (3 из 32) у детей из группы поэтам отмечено умеренное улучшение, а в группе поэтам+ферроплекс у 11,76% (4 из 34). В группе ферроплекс детей со значительным и умеренным улучшением не отмечалось. Минимальное улучшение также наблюдалось у 3 из 34 детей (8,82%) из группы поэтам+ферроплекс. В группе поэтам минимальное улучшение отмечалось у 1 ребенка (3,13%), в группе ферроплекс – у 1 ребенка (3,45%). Общее клиническое впечатление «без изменений» в 37,93% случаев (11 из 29) отмечалось в группе ферроплекс, по сравнению с группой поэтам – 6,25% (2 из 32). Минимальное ухудшение состояния пациента наиболее выражено в группе ферроплекс в 51,72% случаев (15 из 29) при отсутствии этого показателя в других группах.
Выраженность астенического синдрома оценивалась до и после лечения по бальной системе: 1-6 – реакция утомления, 7-12 – умеренная астения, 13-18 – выраженная астения. По выраженности астении 1-6 реакция утомления отмечена 65,63% при втором визите в группе поэтам, при 13-18 выраженной астении у 87,1% до лечения. В группе поэтам+ферроплекс при первом визите выраженная астения отмечалась в 84,85%. В группе ферроплекс в 79,31% (23 из 29) после лечения присутствовала умеренная астения.
Качество жизни дошкольников значительно улучшилось по показателям физического состояния: аппетит – на 174% в первой группе и на 177,6% в группе поэтам+ферроплекс.
Состояние желудка улучшилось на 43,95% и 43,17% соответственно. Социальная активность возросла в 1 группе на 213%, во 2 группе на 228,6%.Отмечается улучшение когнитивных функций на 96,24% в 1 группе, на 92,49% во второй группе. Эмоциональное состояние детей (тревога, хорошее настроение, живость) по бальной системе также достигло положительных результатов в группе поэтама и поэтам+ферроплекс, по сравнению с группой детей, получающих ферроплекс.

Заключение
Уровень эритроцитов через 3 недели после лечения поэтамом в крови у детей повысился на 5,45%, и в группе поэтам+ферроплекс на 4,98% (в группе ферроплекс -0,03%).
Повышение гематокрита на 4,32% в группе поэтам и на 4,04% в группе поэтам+ферроплекс достигнуто параллельно с уровнем гемоглобина и эритроцитов в этих же группах.
Наиболее значимое повышение гемоглобина на фоне проводимой терапии также отмечено на 16,21% в группе поэтам, и на 14,14% в группе поэтам+ферроплекс (в группе ферроплекса повышение гемоглобина менее выражено – на 7,05%).
Увеличение цветного показателя более значимо также в двух первых группах: в группе поэтам – на 7,74%, в группе поэтам+ферроплекс – на 12,78% (в группе ферроплекс этот показатель был значительно ниже и составил 4,62%).
Увеличение количества ретикулоцитов наиболее значимо отмечено в группе поэтам+ферроплекс на 77,86%. Незначительное повышение ретикулоцитов на 36,1% отмечено в группе ферроплекс. В группе поэтам увеличения количества ретикулоцитов не произошло и осталось на прежнем уровне.
Среднее улучшение клинического состояния больного, оцененного врачом по шкале общего клинического впечатления (CGI-C) наиболее выражена в группе поэтам в 81,25% и группе поэтам+ферроплекс в 71,41%.
По выраженности астении  наиболее значимый эффект получен в группе поэтам и в группе поэтам+ферроплекс.
Среднее улучшение по шкале опросника TAPQOL наиболее выражено в группе поэтам и поэтам+ферроплекс по показателям физического состояния: аппетит на 174% и  177,6%, состояние желудка на 43,95% и 43,17%, социальная активность на 231,15% и 228,46%, улучшение когнитивных функций на 96,24% и 92,49% соответственно по группам. Эмоциональное состояние детей (тревога, хорошее настроение, живость) по бальной системе также достигло наибольших положительных результатов в группе поэтама и поэтам+ферроплекс, по сравнению с группой детей, получающих ферроплекс.

Выводы:
Таким образом, наиболее значимая эффективность по показателям крови (эритроциты, ретикулоциты, гемоглобин, гематокрит, цветовой показатель) и по выраженности астенического синдрома, улучшению клинического состояния больного, улучшению качества жизни отмечено в группах поэтам и поэтам+ферроплекс.

Список литературы

1.    Анемии у детей: диагностика и лечение. Практическое пособие для врачей /Под ред. А. Г. Румянцева, Ю. Н. Токарева. М.: МАКСПресс, 2000.
2.    Дворецкий Л.И. Consilium Medicum 2002; 3; 9: С. 443-450.
3.    Казюкова Т. В. Калашникова Г. В., Фаллух А. и др. Новые возможности ферротерапии железодефицитных анемий// Клиническая фармакология и терапия. 2000. № 9 (2). С. 88-92.
4.    Кассирский И.А. Клиническая гематология. Москва, Медицина, 1990. 536 с.
5.    Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Железодефицитные анемии у детей. М.: Terpol 2001. 25 с.
6.    Цымбал И.Н. Лечащий врач 2001; 10: С. 22-27.
7.    Guenter Weiss, M.D., and Lawrence T. Goodnough, M.D. Anemia of chronic disease. The New England Journal of Medicine 2005, March 10.