Уральская государственная медицинская академия,
Уральский НИИ туберкулеза МЗ РФ (Екатеринбург)

О смещении увеличенной в связи с продуктивным патологическим процессом предстательной железы в специальной литературе появились сообщения лишь в по-следние годы. Нарушение функции мочевого пузыря и пузырно-уретрального соеди-нения связывают главным образом со сдавлением предстательного отдела тазовой ча-сти («задней») уретры. И на этой основе присоединяются воспалительные изменения в мочевом пузыре и предстательной железе, сопровождающиеся известными симпто-мами дисфункции мочеполовых органов.
Не возражая против такого воззрения, патогенез заболеваний предстательной же-лезы и пузырно-уретрального соединения считаем необходимым значительно уточ-нить и дополнить. На основании изучения морфометрической топографии и гистото-пографии (методом микродиссекции с дифференциальной окраской мышечной и со-единительной ткани) мочевого пузыря, пузырно-мочеточникового и пузырно-уретрального соединений и предстательной железы у 167 умерших людей трех воз-растных периодов (молодой, первый и второй зрелый), а также предварительных дан-ных по морфометрической топографии и гистотопографии прямой кишки на 27 объ-ектах (из вышеперечисленных) установлено нижеследующее.
1. Мочевой пузырь представлен продольными, поперечными и сетевидными мио-фасцикулами передней и задне-верхней стенок тела мочевого пузыря, имеющими точки фиксации и подвижности в мышечно-соединительных центрах его верхушки, тела, дна и шейки. Верхушка и стенки являются подвижными (смещаемыми); посред-ством пупочных связок, фасций мочевого пузыря выявлены соотношения его мышеч-ной оболочки с мышечно-апоневротическим комплексом передней стенки живота. Дно и шейка органа, располагающиеся у дна таза, являются фиксированными отдела-ми. В его фиксации решающее значение имеют соотношения миофасцикулов и мы-шечно-соединительных центров с мышечно-связочными стенками таза в виде лонно-пузырной (лонно-предстательной) связки, нижней и верхней сухожильных дуг таза. Первая из этих дуг есть соотношение мышечно-соединительнотканных стенок тела и дна мочевого пузыря с мочеполовой диафрагмой и медиальным отделом диафрагмы таза (медиальным отделом мышцы, подымающей задне-проходное отверстие). Вторая – соотношение латерального отдела диафрагмы таза (латеральный отдел мышцы, по-дымающей заднепроходное отверстие) с его мышечно-костными стенками.
2. Пузырно-уретральное соединение является соотношением поверхностного и глубокого продольных и поперечного миофасцикулов дна и шейки мочевого пузыря с мочеиспускательным каналом и мочеполовой диафрагмой (тазовая часть уретры, «задняя» уретра). Среди структур, формирующих тазовую часть уретры, кроме мио-фасцикулов дна и шейки, следует назвать мочеточниково-уретральные тяжи и соеди-нительнотканную пластинку дна мочевого пузыря, участвующих также в формирова-нии пузырно-мочеточниковых соединений. Тазовая часть уретры вместе с дном и шейкой мочевого пузыря и предстательной железой фиксированы к мышечно-связочным стенкам дна таза, а также к нижней сухожильной дуге.
3. Мышечно-соединительнотканные тяжи фасциальной и фиброзной капсул пред-стательной железы у ее основания имеют тесные соотношения с фасцией и миофас-цикулами задней стенки мочевого пузыря, а также его дна и шейки. Предстательный отдел уретры, охваченный долями и перешейком железы, вместе с ее верхушкой и капсулами фиксирован к мышечно-связочной стенке таза и с мембранозным отделом (в мочеполовой диафрагме) образуют фиксированный так называемый подлонный из-гиб уретры около 90 градусов (между ее тазовой и промежностной частями).
Пузырно-уретральное соединение, таким образом, как отдел мочевыделительной системы включает дно мочевого пузыря и тазовую часть уретры. В анатомо-функциональном отношении здесь во взаимозависимости и взаимообусловленности находятся верхние и нижние мочевыводящие пути, а также внутренние половые ор-ганы.
4. По отношению к лонному сращению отмечено высокое (у верхнего края), сред-нее и низкое (вблизи нижнего края) положение предстательной железы и шейки мо-чевого пузыря. При этом возрастало (до 2 раз) расстояние между стенкой таза и пе-редней поверхностью железы при сравнительно небольших различиях ее размеров.
При отклонении предстательной железы кзади и смещении книзу подлонный угол не изменялся, но образовывался короткий выраженный позадилонный изгиб.
5. Заметно (около 2 раз) уменьшалась длина анального канала, сглаживался коп-чиковый изгиб прямой кишки.
6. При выявленных изменениях морфометрических показателей топографической анатомии мочеполовых органов отмечено выраженное расширение висцеральных вен полости таза.
При обследовании и лечении больных с патологией предстательной железы среди ранних симптомов опущения предстательной железы было отмечено при ректальном исследовании низкое ее расположение по отношению к нижнему краю лонного угла, а также увеличение расстояния между лонным сращением и задней поверхностью железы. Отмечено также низкое расположение анального отверстие, заметное укоро-чение анального канала, увеличение копчикового изгиба. При этом над анальным ка-налом, как правило, отмечалась складка передней стенки прямой кишки.
Весьма показательными были изменения вышеприведенных симптомов при лече-нии патологии железы трансректальным массажем и комплексом специальных уп-ражнений лечебной гимнастики, направленных на функцию суставов пояса нижней конечности и позвоночника. У большинства больных уже после первого-второго кур-са лечения во время трансректального массажа отмечено удлинение анального кана-ла, сглаживание складки его передней стенки, предстательная железа более чем в 2 раза смещалась кверху, заметно уменьшался (!) ее размер. При этом дизурические симптомы исчезали или наступало заметное улучшение функции мочевыводящих пу-тей. Следует отметить также улучшение функции половых органов на фоне уменьше-ния застойных явлений в сосудах промежности и полости таза.
Результаты приведенных морфометрических и гистотопографических исследова-ний и клинических испытаний в обосновании патогенеза простатоптоза как отдель-ной нозологии в патологии предстательной железы являются, с нашей точки зрения, весьма убедительными.
Положение в полости таза предстательной железы, мочевого пузыря и пузырно-уретрального соединения обеспечивают вышеназванные структуры костно-связочных, мышечно-фасциальных стенок в виде связок и сухожильных дуг органов, а их функцию – миофасцикулы и мышечно-соединительнотканные центры стенок по отделам. Несомненно, в их составе находятся также сосуды и нервы (сосудисто-нервно-мышечно-соединительнотканные комплексы).
Те или иные изменения в фиксирующем аппарате мочеполовых органов имеют главное значение в нарушении их положения и функции. Остальные известные нозо-логические единицы патологии возникают на их фоне. Конечно, одним опущением предстательной железы объяснить многообразие дискинетических расстройств моче-вого пузыря и пузырно-мочеточникового соединения нельзя. В комплексе с ним есть гистотопографические изменения. Такие, как нарушение соотношений точек фикса-ции и подвижности миофасцикулов, нарушение их структуры (атрофия мышечных волокон, уменьшение содержания эластических волокон) и на этом фоне значитель-ное увеличение порога возбудимости. Задержка и затруднение мочеиспускания вплоть до анурии может быть объяснена не столько сдавлением предстательного от-дела мочеиспускательного канала, сколько изменением его морфометрической топо-графии и гистотопографии (позадилонный изгиб). А поскольку в комплексе патогене-тических механизмов играют немалую роль изменения тазового дна (мочеполовой и тазовой диафрагм), то становится понятным, достаточно выраженный положитель-ный эффект консервативного лечения патологии под названием простатоптоз. Дума-ется, что и в рентгенодиагностике, и в разработке оперативных способов лечения приведенные данные по морфометрическим и гистотопографическим исследованиям патологии предстательной железы окажутся полезными.