Белгородский государственный университет

Одним из наиболее сложных разделов герниологии является устранение грыж тазового дна. Объясняется это не только редкостью заболевания, но и некоторой неопределенностью в применении хирургических доступов и методов герниопластики.
В настоящее время известны - ягодичный доступ для седалищных грыж, промежностный - для промежностных, доступ в верхней трети бедра - для запирательных. В хирургическом арсенале остаются нижне-срединный лапаротомный и поперечный предбрюшинный доступы. Универсальным доступом для всех видов грыж тазового дна является лапаротомный. Однако, к его недостаткам В.В. Жебровский, Эльбашир М. Т. (2002) относят высокую травматичность, возможность повреждения ор¬ганов брюшной полости, а также, мочеточников, семявыносящих протоков; возможность возникновения перитонеальных осложнений; затрудненность пластики из-за глубины раны; необеспеченность удобств для закрытия грыжевого дефекта; возможность развития спаечной болезни из-за травматизации органов брюшной полости; длительную медицинскую и социальную реабилитацию больных за счет тяжелого течения послеоперационного периода, связанного с операционной травмой. Все вышеизложенные от¬рицательные моменты не позволяют признать его оптимальным. Наибольшую популярность, в этой связи, приобретает использование видеолапароскопической техники, а так же инструментов «мини-ассистент» и минилапаротомного доступа для лечения тазовых грыж.
Существующая неопределенность требует конкретизирующих исследований для оптимизации оперативных доступов.
Целью нашей работы являлось изучение в сравнительном аспекте анатомо-топографических показателей к грыжевым отверстиям тазового дна.
Для достижения этой цели была поставлена задача- выяснение анатомо-топографических характеристик доступов к грыжевым отверстиям тазового дна со стороны бедра, промежности, ягодичной области, из поперечного и срединного надлонного доступов.
Анатомо-топографические исследования выполнялись на человеческом трупном материале с использованием геометрических инструментов. Измерения проводились на 8 свежих трупах. Возраст умерших - от 38 до 76 лет. Причина смерти не связана с абдоминальной патологией, оперировавшихся по поводу паховых и бедренных грыж не было.
Для обоснования доступа мы использовали критерии оценки хирургических подходов к внутренним органам, предложенные А.Ю. Созон-Ярошевичем (1954г.):
Анализ «направления оси операционного действия» производился по отношению к тем постоянным координатам, которые приняты в топографической анатомии (по отношению к фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостям).
«Углы наклона операционного действия» определялись в градусах между осью операционного действия поверхностью тела, расположенной в горизонтальной плоскости.
Производилось измерение расстояния (глубина операционной раны) до запирательного, подгрушевидного и надгрушевидного отверстий, а также расстояние до пузырно-маточного углубления, маточно-прямокишечного у женщин, пузырно-прямокишечного углубления у мужчин.
При определении «зоны доступности» для свободного манипулирования в данных областях дополнительно изучалась возможность и необходимость расширения доступа без повреждения анатомических структур.
Для установления размеров рабочего пространства и «зоны оперативного обзора» при работе в забрюшинном пространстве исследовалась вероятность проведения оперативных вмешательств при помощи стандартного набора инструментов и применения инструментов «мини - ассистент».
Полученные нами данные позволили сделать следующие выводы:
1.Нижнесрединная лапаротомия и доступ через заднюю стенку пахового канала являются универсальными для лечения грыж тазового дна. Однако лапаротомный разрез не достаточно удобен для закрытия грыжевого дефекта. Это может быть обеспечено при придании положения Тренделенбурга.
2.Нижнесрединная лапаротомия и доступ через заднюю стенку пахового канала обладают следующими достоинствами: проходят малое число слоев (при доступе че¬рез заднюю стенку пахового канала — кожа, подкожная клет¬чатка, поверхностная фасция, фасция Томсона, собственная фасция, апоневроз наружной косой мышцы живота, по¬перечная фасция; при лапаротомном — кожа, подкожная клет¬чатка, поверхностная фасция, собственная фасция, белая линия живота, брюшина); при случайном изменении хода операции (нарушении целостности крупных сосудов, нервов) возможно увеличе¬ние оперативного доступа (при доступе через заднюю стенку пахового канала — в латеральную сторону и вверх в области прикрепления внутренней косой и поперечной мышц к пахо¬вой связке, в медиальную сторону с пересечением прямых мышц живота или только их влагалищ; при нижнесрединной лапаротомии — вверх и вниз); позволяет обработать шейку грыжевого мешка и ликви¬дировать грыжевые ворота имплантацией протезного материала (эксплантата).

3.Отличием способа через заднюю стенку пахового канала от нижне-срединной лапаротомии являются: кратчайшее расстояние до объекта операции, что обеспечи¬вает простоту и быстроту выполнения доступа; снижается вероятность повреждения полых органов брюшной полости, возникновение перитонеальных ослож¬нений, так как он внебрюшинный; появляется возможность осмотра всех отверстий (гры¬жевых ворот тазового дна) с одной стороны (с диагностической целью) и при необходимости устранение грыж; появляется возможность осмотра пахового канала и глубокого бед¬ренного кольца, при необходимости - осуществление пластики.
4.Аналогичными техническими характеристиками обладает поперечный надпаховый доступ типа Nyhus, т.к. подразумевает вскрытие предбрюшинного клетчаточного пространства по верхнему краю пахового промежутка.
5. Доступ через заднюю стенку пахового канала и поперечный надпаховый доступ типа Nyhus к грыжевым «воротам» тазового дна являются рациональными, учитывают топографо-анатомические особенности объекта и области вме¬шательства, отвечают критериям максимальной доступ¬ности, минимальной травматичности и физиологической дозволенности.