Кафедра морфологии и общей патологии

Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам 71-й итоговой научной студенческой конференции им. Н.И. Пирогова (г. Томск, 14-16 мая 2012 г.), под ред. В. В. Новицкого, Н.В. Рязанцевой. − Томск: Сибирский государственный медицинский университет, 2012. − 335 с. 

Скачать сборник (MS Word, 1 мб)

Скачать программу конференции 

Актуальность. Кардиомиопатии относятся к одному из сложных и спорных разделов кардиологии как в плане их классификации, так и лечения. Ишемическая кардиомиопатия (ИКМП), являющаяся в 10-35% случаев следствием ишемической болезни сердца, имеет наихудший прогноз среди всех известных кардиомиопатий. ИКМП характеризуется значительным нарушением сократительной способности миокарда вследствие хронической ишемии миокарда. Выделяют три степени нарушения локальной сократимости: гипокинезия (снижение амплитуды движения внутрь <50%), акинезия (отсутствие движения внутрь) и дискинезия (движение в систолу наружу). На сегодняшний день механизмы развития нарушения локальной сократимости при кардиомиопатии во многом не ясны. Неизученность морфологического аспекта проблемы, который лежит в основе дисфункции левого желудочка (ЛЖ), приводит к многообразию и неоднозначности как терапевтических, так и хирургических подходов к лечению.

Цель. Оценка динамики удельного объема паренхимы миокарда ЛЖ в различных его отделах с разным характером кинеза стенок ЛЖ.

Материал и методы. Объектом исследования стали 15 больных ИКМП мужского пола с инфарктами миокарда в анамнезе. В ходе аортокоронарного шунтирования с эндокардэктомией и вентрикулопластикой по Дору были получены биопсии из четырех участков левого желудочка: передней, задней, боковой стенок и межжелудочковой перегородки (МЖП) со стороны ЛЖ. Клиническими критериями отбора пациентов, включенных в настоящее исследование, являлись следующие параметры: конечно-диастолический индекс (КДИ) ЛЖ > 90 мл/м² поверхности тела, конечно-систолический индекс (КСИ) ЛЖ > 70 мл/м² поверхности тела, конечно-диастолическое давление (КДД) ЛЖ > 30 мм рт. ст., фракция выброса (ФВ) ЛЖ < 40 %, наличие участков а- и дискинеза ЛЖ, недостаточность кровообращения (НК) II–IV функционального класса по NYHA (Нью-Йоркская ассоциация сердца), длительность течения ИБС от 1 года до 10 лет, поражение коронарных артерий – стеноз более 75 % передней нисходящей артерии или ствола или стеноз, превышающий 75 %, не менее чем в двух коронарных артериях. Возраст пациентов, включенных в исследование, колебался от 37 до 68 лет (53,6±8,3), среднее количество пораженных коронарных артерий составило 2,7±0,4. Отсутствие органического поражения клапанов сердца также входило в клинические критерии отбора пациентов.

Гистологические препараты, окрашенные гематоксилином – эозином, изучались с помощью обычной световой микроскопии. Для количественной характеристики изменений применяли морфометрические методы – измерение удельного объема паренхимы миокарда методом точечного счета, предложенного А.А. Глаголевым. Подсчет удельного объема паренхимы проводили в 5–7 случайных полях зрения каждого среза с помощью программ обработки графических изображений. За единичный объем принимали 1 мм³ ткани для исследования на светооптическом уровне.

Результаты. Гистологическое исследование интраоперационных биопсий миокарда ЛЖ, взятых из разных областей, показало, что в зонах акинеза и дискинеза преобладает фиброз с неупорядоченно расположенными коллагеновыми волокнами. Кардиомиоциты в этих зонах чаще всего находились в состоянии глубокой дистрофии. Отмечалось нарушение нормальной ориентации кардиомиоцитов по ходу мышечных волокон, нередко встречались «звездчатые» кардиомиоциты.

В зонах нормокинеза в миокарде ЛЖ фиброз был выражен в меньшей степени, а кардиомиоцитов находились в состоянии гипертрофии. По данным эхокардиографического исследования и радиоизотопных методов исследования количество сосудов в миокарде преобладало именно в зонах нормокинеза.

Миокард ЛЖ из зон гипокинеза по соотношению паренхимы и стромы имел промежуточное строение между акинетичными (дискинетичными) участками миокарда и участками ЛЖ с нормальным кинезом стенок. В зонах гипокинеза чаще отмечалась волнообразная деформация сердечных мышечных волокон, встречались кардиомиоциты с выраженными признаками гибернации.

Миокард боковой стенки ЛЖ являлся зоной нормо- (46,7%) или гипокинеза (53,3%). В задней стенке ЛЖ наблюдался в основном гипокинез (73,3%), в передней стенке – дискинез (100%), в МЖП – акинез (80%). При помощи критерия χ² была установлена статистически достоверная взаимосвязь между структурой миокарда по данным биопсии в стенке ЛЖ и степенью нарушения локальной сократимости в нем (V=99,058, p<0,001).

В зонах с различной степенью нарушения локальной сократимости удельный объем паренхимы составил 0,63 (0,59-0,73) в нормокинезе, 0,66 (0,61-0,67) в гипокинезе, 0,56 (0,53-0,67) в акинезе и 0,68 (0,62-0,72) в зонах с дискинезом. Достоверных отличий, проверенных с помощью U-критерия Манна-Уитни, не было выявлено.

Таблица 1 демонстрирует корреляционную взаимосвязь между удельным объемом паренхимы и характером кинеза различных отделов ЛЖ.

Таблица 1

Корреляционный анализ удельного объема (УО) паренхимы и характера кинеза в различных участках стенки ЛЖ

* - в таблице представлены только статистически достоверные результаты (при p<0,05)