Волгоградский государственный медицинский университет

Эта работа опубликована в сборнике научных трудов «Проблемы и перспективы современной науки» (выпуск 1), под редакцией проф., д.м.н. Ильинских Н.Н. Посмотреть титульный лист сборника

Важность изучения изменений в печени при острой кишечной непроходимости подчеркивается тем, что печень первой принимает на себя «токсический удар» в виде метаболитов, транспортирующихся с места окклюзии [1, 4]. Следовательно, от состояния всех компонентов печени будет зависеть скорость и выраженность системных изменений организма, что в предельном случае будет манифестироваться в виде синдрома полиорганной недостаточности. Детальное морфологическое, гистохимическое и иммуногистохимическое исследование печени при остром эндотоксикозе, было проведено под руководством проф. О.Д. Мишнева [2, 3]. Однако роль ишемии-реперфузии кишечника в повреждении гепатоцитов раскрыта недостаточно.
Цель исследования: выявить динамику развития морфофункциональных изменений в печени при ишемии-реперфузии кишечника у крыс.
Материалы и методы исследования. В экспериментах, выполненных под нембуталовым наркозом на 36 белых крысах, воспроизводили острую странгуляционную тонкокишечную непроходимость путем нижнесрединной лапаротомии и наложением резинового жгута на брыжейку петли подвздошной кишки с последующим её погружением в брюшную полость и ушиванием раны. Через 180 мин ишемии животным производилась релапаротомия с восстановлением кровотока путем снятия окклюзионного жгута с петли кишки. Контрольную группу составили ложно оперированные животные. В послеоперационном периоде производили динамическое наблюдение за животными и через 1, 3, 6, 12, 24 и 48 ч. после реперфузии производили выведение животных из эксперимента. В дальнейшем образцы печени использовали для приготовления гистологических препаратов и определения в гомогенатах печени продуктов ПОЛ и ферментов антиоксидантной системы. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином, по ван Гизон, суданом III и для исследования содержания гликогена и гексоз была использована ШИК-реакция. В ходе эксперимента 8 животных погибли.
Результаты и обсуждение. В течение всего эксперимента происходит нарастание коэффициентов масс печени при увеличении срока кишечной непроходимости. Причем статистически достоверное увеличение массы печени наблюдается с 6-го часа эксперимента.
При изучении ткани печени животных с ОСКН было обнаружено, что во всех случаях наблюдалось сохранение строения печеночных долек с радиальной ориентацией балок гепатоцитов. На 1-м часу реперфузии кишечника на микропрепаратах печени, окрашенных гематоксилином и эозином у всех животных данной группы определяются гепатоциты с резким отеком, выраженные признаки зернистой дегенерации цитоплазмы. Некрозы отсутствуют. Синусоиды расширены, с высоким кровенаполнением. Центральные и портальные вены – выражено полнокровны. При окраске по ван Гизон, суданом III изменения в ткани печени не обнаружены. Гликоген практически не обнаруживается в ткани, в то время как в паренхиме наблюдается достаточно интенсивное накопление ШИК-позитивных продуктов в виде моносахаридов - гексоз.
На 3-м часу реперфузии в печеночных дольках гепатоциты отечны, часть клеток с баллонной дистрофией. Портальные сосуды – полнокровны. Кровенаполнение центральных вен – высокое. Определяется стаз и сладж эритроцитов. В области триад небольшая инфильтрация лимфоцитами и макрофагальными элементами. Признаки слущивания эндотелия в центральных венах. Регенераторные изменения гепатоцитов в виде гиперхромных ядер с фигурами митозов, а также двухядерные гепатоциты обнаруживаются в 1 и 2 зонах ацинуса у 40 % животных. При окраске пикрофуксином по ван Гизон у  животных в дольках отмечается незначительный портальный фиброз. При окраске суданом III накопление жиров выражено в виде пылевидного ожирения в 1 зоне ацинуса. На 3-м часу странгуляции определяется выраженное накопление продуктов окрашивания гликогена на всем порто-центральном протяжении в большинстве долек печени.
На 6-м часу эксперимента в ткани определяются выраженные явления зернистой и вакуольной дистрофии. Умеренное полнокровие сосудов, отек пространства Диссе, скопление нейтрофильных гранулоцитов в просветах портальных вен. В портальной и перипортальной зоне – нейтрофилезно-лимфоцитарная имбибиция. При окраске по ван Гизон у 20% животных наблюдается умеренный фиброз по ходу портальных сосудов. При окраске на липиды у животных данной группы в гепатоцитах  выявляются признаки пылевидной липидной дегенерации во всех зонах ацинуса. В перипортальных областях обнаруживаются клетки с мелкокапельным ожирением. На 6-м часу ОСКН количество ШИК-позитивных продуктов в гепатоцитах резко снижается, сохраняясь в небольшом числе долек (не более 20% от общего числа) во 2 и 3 зонах ацинуса.
К 12-ти часам на микропрепаратах у всех животных с ОСКН наблюдается выраженная вакуолизация цитоплазмы в подавляющем числе гепатоцитов. В паренхиме большое количество тканевых макрофагов. Синусоиды расширены, с умеренным кровенаполнением. Центральные и портальные вены – умеренно полнокровны. Вокруг портальных трактов в 80% случаев отмечаются признаки лимфогистиоцитарной инфильтрации стромы. При окраске пикрофуксином определяется перипортальный фиброз и скопление небольшого количества фибробластов. При окраске на липиды у 60% животных выявляются признаки мелкокапельной липидной дегенерации на всем портоцентральном протяжении. При ШИК-реакции гликогена в ткани не обнаружено.
К 24-м часам эксперимента в ацинусах печени определяется выраженная вакуольная дистрофия гепатоцитов, лейкоцитарная инфильтрация вокруг портальных триад с преимущественным преобладанием нейтрофильных гранулоцитов и лимфоцитов. Центральные вены и синусоиды малокровны. Портальные вены с выраженным полнокровием, стазированием и сладжированием эритроцитов. Часть эритроцитов гомогенизирована. Определяется частичная седиментация плазмы крови в виде гомогенных эозинофильных масс в просвете сосудов. Наблюдаются единичные признаки регенерации гепатоцитов в виде двух- и трехядерных клеток. Отмечается скопление большого количества купферовских клеток. При окраске по ван Гизон в 60% случаев на участках портальных триад фиброз и скопление небольшого количества фибробластов. При окраске суданом III практически во всех зонах ацинуса наблюдается мелкокапельное ожирение гепатоцитов. При ШИК-реакции гликогена в ткани не обнаружено.
К 48-ми часам эксперимента гепатоциты с выраженным отеком, баллонной дистрофией. В ряде клеток перипортально обнаруживаются явления пикнотизации ядер гепатоцитов и гиперэозинофилии цитоплазмы последних. Синусоиды умеренно расширены, с небольшим кровенаполнением. Центральные вены – малокровны. В портальных венах – полнокровие, явления стаза и сладжа эритроцитов. При окраске по ван Гизон во всех случаях наблюдается признаки небольшого фиброобразования. При окраске суданом III в 80% случаев  обнаруживаются клетки с мелкокапельной жировой дистрофией, расположенные в 1, 2 и 3 зонах ацинусов печени. При ШИК-реакции гликогена в ткани не обнаружено.
Что касается жировой дегенерации на 48-ми часах ОСКН мелкокапельное ожирение было обнаружено на протяжении всей дольки, что свидетельствует о тяжелом вовлечении гепатоцитов в повреждение.
Данные исследования микропрепаратов печени с помощью ШИК-реакции показывают, что на ранних сроках эксперимента гликоген практически отсутствует в паренхиме печени в группах животных в обеих группах с кишечной непроходимостью. Такой расход гликогена может быть связан с расходованием энергетического материала, которым является гликоген печени, во время хирургической операции, которая, по сути, является агрессивным методом и вызывает стрессорные изменения в организме животных, что требует повышенного расхода энергетических и пластических материалов.
Однако уже на 3-х часах происходит резкое повышение количества гликогена в ткани печени, что может быть связано с активацией процессов неоглюкогенеза в условиях компенсации токсических воздействий на печень. Дальнейшее увеличение гликогена приостанавливается к 6-ти часам в обеих группах и в паренхиме печени начинается уменьшение ШИК-позитивных продуктов, свидетельствующих о высоких энергозатратах печени по обезвреживанию токсинов. К 12-ти часам  в ткани печени остаются лишь следы гликогена, которые при дальнейших сроках эксперимента практически не обнаруживаются у животных обеих экспериментальных групп.
Интересным является факт гистотопографической локализации гликогена в ацинусах печени. При исследовании животных и с ООКН, и с ОСКН на протяжении промежутка времени непроходимости от 3-х до 6-ти часов наблюдается практически однотипная реакция по снижению гликогена вначале в 1 зоне ацинуса, а только потом – последовательно во 2 и 3 зонах. Таким образом, можно говорить о том, что характер уменьшения ШИК-позитивных продуктов гепатоцитов имеет строгую ориентацию – от портальных триад к центральной вене. Сопоставляя данный результат с данными других исследований (с помощью гематоксилина и эозина) можно говорить о том, что при снижение гликогена является отражением повреждения клеток. И чем раньше происходит повреждении, тем меньше ШИК-позитивных продуктов обнаруживается в клетке. Таким образом, наиболее ранние повреждения обнаруживаются в перипортальной области, а наиболее поздние – в околоцентральной зоне, где даже на 12-ти часах в гепатоцитах около центральной вены обнаруживаются признаки гликогена.
Можно сделать предположение, что накопление нейтральных липидов на поздних сроках кишечной непроходимости является своеобразной альтернативой гликогену, поскольку триглицериды также являются высокоэнергетическим материалов и накопление последних гепатоцитами может быть не столько следствием липофанероза, сколько инфильтрацией липидов из портального кровотока.
Однако данному предположению можно противопоставить факт увеличение концентрации МДА в ткани, который является исключительно маркером повреждения. Даже будучи просто перенесенным из области кишечника в печень, он способен самостоятельно оказывать цитотоксическое действие на клетки. Следовательно, жировая инфильтрация является исключительно следствием повреждения. Весьма интересным является факт диссоциированного падения активности каталазы и СОД, антиоксидантная защита, значительно быстро истощает свою активность при ишемии-реперфузии.
Вывод. Таким образом, при ишемией-реперфузией кишки в печени постоянно протекают дистрофические и некротические процессы с реакцией макрофагов и лимфоцитов на них. В паренхиме печени развивается зернистая дистрофия, вакуолизация клеток, присоединение жировой дистрофии, застойные явления в сосудах и синусоидах, исчезновение гликогена из цитоплазмы гепатоцитов. Гипертрофия купферовских и ретикулярных клеток и сосудистая перестройка способствуют поддержанию в печени умеренно выраженного внутритканевого цитолиза. Таким образом, можно говорить о том, что повреждение печени при ОСКН является следствием эндогенной интоксикации, вызванной повреждением кишечника.

Литература:    
1.    Климович И.Н., Жидовинов Г.И, Ярошенко И.Ф и др. Экспериментально-клиническое обоснование роли кишечной недостаточности в формировании гепторенального синдрома у больных острой абдоминальной хирургической патологией. // Бюллетень ВНЦ РАМН. 2005. №1. С55.
2.    Мишнёв О.Д., Щеголев А.И., Лысова Н.Л. и др. Печень и почки при эндотоксемии. - М.: РГМУ, 2003. – 210 с.
3.    Щеголев А.И., Мишнев О.Д. Клинико-морфологическая харктеристика печени у больных перитонитом. // Материалы Всероссийского симпозиума «Эндотоксикоз; природа, диагностика, принципы коррекции», Бюллетень ВНЦ РАМН. 2005. №1. С40.
4.    Endo K., Suzuki M., Takahashi T. et. al. Changes of hepatic sinusoids in experimental septicemia of rats are correlated with the production of nitrogen monoxide. A morphometrical and immunohistochemical study // Hepatogastroenterology.-2002.-Vol.49, N43.-P. 136-143.