Белгородский государственный университет

В последние десятилетия отмечается неуклонный рост числа больных с желчнокаменной болезнью и воспалительными заболеваниями поджелудочной железы. Это привело к увеличению количества хирургических вмешательств в связи с невысокой эффективностью консервативного лечения данной категории больных. Профилактика неудовлетворительных результатов оперативного лечения заболеваний билиопанкреатической зоны во многом зависит от своевременной диагностики и эффективной коррекции «протоковой патологии» и заболеваний большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), доброкачественные стенозирующие заболевания которого объединяются термином «папиллостеноз».
Большой сосочек двенадцатиперстной кишки является ключевым анатомическим образованием и частым объектом хирургических и эндоскопических вмешательств в гепато-билио-панкреатической области.
Доброкачественный стеноз БСДК при первичных хирургических вмешательствах на желчевыводящих путях и поджелудочной железе выявляется в 4-40% случаев, а при повторных операциях частота его диагностики достигает 11-84% [4, 9, 12, 20]. Такие значительные колебания частоты доброкачественных стенозов БСДК можно объяснить различным уровнем диагностических возможностей исследователей и отсутствием единых объективных критериев интерпретации патологических изменений желчевыводящих и панкреатических протоков и БСДК.
Широкое внедрение малоинвазивных технологий практически во всех областях хирургической деятельности позволяет говорить об эндоскопических эндобилиарных вмешательствах как о традиционных, не требующих доказательств их преимуществ. Поэтому основным методом лечения доброкачественных заболеваний БСДК, сопровождающихся нарушением его проходимости, является эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) [3].
Эктопия (гетеротопия) поджелудочной железы определяется как расположение ткани поджелудочной железы вне анатомической и сосудистой связей с основной железой. Она встречается по данным разных авторов в 10-12% аутопсий.
По данным разных авторов, после проведения ЭПСТ с частотой от 5,6% - 10,5% до 26,7% наблюдаются различные осложнения [3, 8]. Наиболее часто встречаются кровотечения и острый панкреатит, дуоденохоледохеальный рефлюкс, который провоцирует развитие или усугубляет тяжесть течения холангита.
Профилактика осложнений после ЭПСТ является предметом постоянного научного поиска. К одному из наиболее трудно учитываемых факторов относится наличие эктопии ткани поджелудочной железы в БСДК. Лишь в последние годы предпринимаются попытки её диагностики при планировании и выполнении ЭПСТ [2, 7].
На клиническом материале высоко вероятная связь развития панкреонекроза после ЭПСТ с наличием эктопированной в БСДК поджелудочной железы выявлена В.Д.Луценко (2005), проанализировавшего собственный опыт 769 папиллотомий. Основным критерием этой связи является достоверное отсутствие других причин панкреонекроза при типичной ЭПСТ [2].
В настоящий момент недостаточно изучен морфогенез опухолевых и опухолеподобных изменений БСДК, связанных с эктопией в него ткани поджелудочной железы. Опухолеподобные изменения БСДК, связанные с  эктопией ткани поджелудочной железы и её возможной последующей трансформацией, расцениваются в единичных выполненных исследованиях [14] как реактивные гиперпластические изменения или мальформации сосочка, которые следует отличать от его истинных доброкачественных опухолей -  аденом.
В отечественной литературе наиболее полные сведения о вариантах, патоморфологии и значении эктопии поджелудочной железы в желудок приводятся Л.И. Аруиным и соавт. (1998) [1]. Авторы указывают на выделение 4-х вариантов гетеротопии: с наличием всех компонентов, ацинарный, островковый, протоковый (аденомиоз). В большинстве ранее выполненных исследований основой морфологической классификации гетеротопии также являлась пропорция между основными компонентами железы. Одной из первых классификаций, представляющей не только исторический интерес, было выделение 3-х вариантов: I – с наличием всех компонентов нормальной поджелудочной железы, II – с преобладанием ацинусов при минимальном количестве протоков и отсутствии островков, III – с преобладанием протоков при малочисленных ацинусах и отсутствии островков [15]. Такой подход зафиксирован в действующих в настоящее время классификациях [18]. Превалирование ацинарных структур  характеризует собственно гетеротопию, преобладание протоков обозначается как аденомиоматозная (мышечно-железистая, миоэпителиальная) гамартома или аденомиома [13, 17, 21, 22]. Представляет интерес указание на возможность идентификации части железы - источника гетеротопии, по клеточному составу эндокринного компонента.
В большинстве случаев очаги эктопии ткани поджелудочной железы локализуются в области расположения терминальной части главного панкреатического протока и относятся к так называемой неполной эктопии, отличающейся наличием только структур экзокринной части железы [6]. Одиночные очаги гетеротопии ткани поджелудочной железы встречаются в 2 раза чаще, чем множественные (от 2 до 5). Располагаются они в основном в подслизистой основе БСДК и прилежащей нисходящей части двенадцатиперстной кишки, встречаются в собственной пластинке слизистой оболочки и межпротоковой перегородке. Локализация гетеротопии ткани поджелудочной железы в БСДК, зависящая от отклонений в эмбриогенезе поджелудочной железы и внепечёночных желчных протоков, может явиться причиной его стенотических поражений. Описаны редкие случаи развития доброкачественного стеноза БСДК и механической желтухи в связи с гетеротопией панкреатической ткани в область сосочка [19]. Эктопированная ткань поджелудочной железы в сосочке обнаруживается при хроническом рецидивирующем панкреатите, в полипах устья БСДК. Вопрос о её роли в развитии острого и хронического папиллита до настоящего времени остаётся невыясненным [5].
Ранее в литературе имелись лишь единичные наблюдения вероятной связи эпизодов острого панкреатита с эктопированной поджелудочной железой [23]. В настоящее время такая вероятность не оспаривается [7, 11, 16].
Аденомиома и аденоматозная гиперплазия являются редкими, клинически значимыми поражениями гепато-билиарного и желудочно-кишечного тракта, с наиболее частой локализацией во внепеченочных желчных протоках. Однако данная патология может быть и другой локализаций, такой как желудок, периампуллярная область, тонкая кишка [14]. По классификации ВОЗ аденомиома - это опухолеподобное поражение внепеченочных желчных протоков [10].
Несмотря на доброкачественное происхождение аденомиома и аденоматозная гиперплазия является причиной развития стеноза БСДК и внепеченочных желчных протоков. При диагностике данные патологические процессы могут быть расценены как аденома и злокачественное новообразование БСДК, с последующим оперативным лечением. Дооперационная диагностика весьма сложна и трудна.
Связь гиперпластических образований сосочка с гетеротопией панкреатической паренхимы в последних исследованиях доказана и иммуногистохимически. Handra-Luca A. и соавт. (2003) на основании ретроспективного исследования 13 случаев опухолеподобных изменений БСДК в 3-х случаях обнаружили полную гетеротопию ткани поджелудочной железы. На основании экспрессии цитокератина 7 и отсутствия цитокератина 20 авторы пришли к выводу о связи этих образований с панкреатической гетеротопией или реактивной гиперплазией мелких протоков билиарного типа. Характерным было сочетание гиперплазии дуктулярных структур и гиперплазии фибробластических/миофибробластических элементов с наличием гладкомышечного актина. Опухолеподобные изменения БСДК, связанные с  гетеротопией ткани поджелудочной железы и её возможной последующей трансформацией, расцениваются указанными авторами как реактивные гиперпластические изменения или мальформации сосочка, которые следует отличать от его истинных доброкачественных опухолей -  аденом [14].

 

 

Литература
1. Аруин, Л.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Л.И. Аруин, Л.Л. Капуллер, В.А. Исаков. — М.: Триада-Х, 1998. — 496 с.
2. Луценко, В.Д. Эндоскопические операции на большом сосочке двенадцатиперстной кишки при осложнённой желчнокаменной болезни (клинико-морфологическое исследование): автореф. дис. … д-ра мед. наук: (14.00.27) / В.Д. Луценко. – М., 2005. – 46 с.
3. Настащенко,  И.Л. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия / И.Л. Настащенко, О.В. Довбенко // Эндоскопич. хирургия. –2002. – № 6. – С. 48-52.
4. Панцырев, Ю.М. Лечение осложнений желчекаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста / Ю.М. Панцырев, В.И. Сидоренко, А.Г. Паньков // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 1994. – № 4. – С. 74-76.
5. Пушкарский, В.В. Возрастные особенности строения большого сосочка двенадцатиперстной кишки в норме и при желчнокаменной болезни: автореф. дис. … канд. мед. наук: (14.00.15, 03.00.25) / В.В. Пушкарский; Волг. гос. мед. ун-т. – Волгоград, 2004. – 21 с.
6. Особенности топографического взаимоотношения головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки и патология органов панкреатодуоденальной зоны / Т.В. Саввина, Д.Ф. Благовидов, М.В. Данилом и др. // Арх. патологии. – 1984. – Т. 46, № 4. – С. 57-63.
7. К клиническому значению гетеротопии ткани поджелудочной железы в большой сосочек двенадцатиперстной кишки / Т.Н. Татьяненко, В.Д. Луценко, В.В.Пушкарский, А.А. Должиков // Сб. работ 68-й итог. науч. сес. КГМУ и отд-ния мед.-биолог. наук Центр.-Чернозём. науч. центра РАМН. – Курск, 2002. - С. 381-382.
8. Новые технологии в эндоскопической папиллосфинктеротомии / В.П. Харченко, Ю.В. Синев, Р.А. Серов, Г.К. Наседкин // Эндоскопич. хирургия. – 2003. – № 5. – С.27-30.
9. Шалимов, С.А. Диагностика и лечение заболеваний большого дуоденального соска / С.А. Шалимов. – Киев: "Здоровья", 1985. – 149 с.
10. Albores-Saavedra J., Henson DE., Sobin LH. Histological typing of tumors of the gallbladder and extrahepatic bile duct. World Health Organization. Berlin: Springer-Verlag; 1991.
11. Duodenal ectopic pancreas complicated by chronic pancreatitis and pseudocyst formation: a case report / J.P. Chung, I. Lee, K.W. Kim et al. // J. Korean. Med. Sci. – 1994. – Vol. 9, № 4. – P. 351-356.
12. Guelrud, M. Papillary stenosis / M. Guelrud // Endoscopy. – 1988. – Vol. 20. – P.193-202.
13. Hammarstrom, L.E. Adenomyoma of the ampulla of Vater: An uncommon cause of bile duct obstruction / L.E. Hammarstrom, T. Holmin, U. Stenram // Surg. Laparosc. Endosc. – 1997. – Vol. 7. – P. 388-393.
14. Adenomyoma and adenomyomatous hyperplasia of the Vaterian system: clinical, patholigical, and new immunohistochemical features of 13 cases / Handra-Luca A., Terris B., Couvelard A. et al. // Mod. Pathol. – 2003. – Vol. 16, N 6. – P. 530-536.
15. Heinrich, H. Ein Beitrag zur Histologie des sogen. Akzessorichen Pankreas / H. Heinrich // Virchows Arch. Path. Anat. – 1909. – Vol. 198. – P. 392-401.
16. Hsia, C.Y. Heterotopic pancreas: a difficult diagnosis / C.Y. Hsia, C.W. Wu, W.Y. Lui // J. Clin. Gastroenterol. – 1999. – Vol. 28. – P. 144-147.
17. Adenomyoma of the common hepatic duct / S. Imai, S. Uchiyama, T. Suzuki et al. // J. Gastroenterol. – 1995. – Vol. 30. – P. 547-550.
18. Lasser, A. Adenomyoma of the stomach / A. Lasser, W.B. Koufman // Am. J. Dig. Dis. – 1977. – Vol. 22. – P. 965-969.
19. Laughlin, E.H. Heterotopic pancreas obstructing the ampulla of Vater / E.H. Laughlin, M.E. Keown, J.E. Jacrson // Arch. Surg. – 1983. – Vol. 118, N 8. – P. 979-980.
20. Speranza, V. Papillary stenosis: fact or fiction? / V. Speranza // Ital. J. Surg. Sci. – 1988. – Vol.8, № 4. – P. 401-406.
21. Stearam, U. Adenomyosis of the papilla of Vater / U. Stearam, K. Fransson // Acta Pathol. Microbiol. Seand. – 1960. – Vol. 49. –P. 952-964.
22. Adenomyoma of the papilla of Vater / T.R. Ulich, M. Kollin, G.E. Simmons et al. // Arch. Pathol. Lab. Med. – 1987. – Vol. 111. – P. 388-390.
23. Acute pancreatitis and ectopic pancreas / J. Vix, S. Rohr, F. Faure et al. // J. Chir. (Paris). – 1997. – Vol. 134, № 2. – P. 73-75.