Истоки метаболического синдрома лежат в детском возрасте. На фоне ожирения, прежде всего висцерального, часто уже в этот период развиваются инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, которые длительное время могут быть начальными и нередко единственными проявлениями метаболического синдрома [1,6]. В связи с чем, в педиатрической практике случаи обнаружения полного "X" синдрома весьма редки, а коррекция имеющейся инсулинорезистентности у детей с ожирением не проводится. Современные представления об ожирении позволяют сказать, что бороться с метаболическими нарушениями необходимо уже на стадии избыточного веса [3,6]. Метформин (сиофор) улучшает чувствительность печеночных клеток к инсулину, уменьшая периферическую инсулинорезистентность, а также нормализуя другие метаболические сдвиги и, косвенно, уровень АД [2,3,4,7].
Цель нашего исследования - разработать алгоритм применения метформина у детей и подростков с метаболическим синдромом.
Материалы и методы исследования.
Под динамическим наблюдением находилось 43 ребенка с метаболическим синдромом в возрасте 11-16 лет. В основную группу вошло 28 детей, получавших в лечении метформин. Контрольную группу составили 15 детей в возрасте 11-16 лет, не получавших медикаментозную терапию. Достоверных различий по индексу массы тела (ИМТ), соотношению окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ), исходным лабораторным критериям не регистрировалось.
Метаболический синдром у детей подтверждался до начала медикаментозной терапии. При этом проводилась оценка антропометрических параметров: массы тела (МТ), индекса массы тела (ИМТ), соотношения окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ); исследование коэффициента утилизации глюкозы (КУГ), базального уровня инсулина (ИРИ), индекса инсулинорезистентности (HOMA-R), общего холестерина (ОХ), мочевой кислоты (МК). Инсулинорезистентность оценивалась по косвенным показателям: уровню базальной инсулинемии и малой модели гомеостаза с определением параметра HOMA-R, вычисляемого по формуле: УГН (уровень гликемии натощак, ммоль/л) х УИН (уровень инсулина натощак, мЕД/мл)/ 22,5 [5]. Избыточный вес у детей регистрировался с раннего возраста и максимально нарастал в пубертатный период. Всем обследованным детям были рекомендованы гипокалорийное питание и индивидуально дозированная физическая нагрузка.

 

Результаты и их обсуждение
На основании опыта применения метформина у детей с метаболическим синдромом был разработан алгоритм его применения.
Обязательным условием для взятия ребенка на терапию метформином служило определение ИРИ и гликемии натощак с последующим расчетом НОМА-R, а также отсутствие противопоказаний для применения данного препарата. Показанием к назначению медикаментозной терапии метформином служили следующие параметры: антропометрические и лабораторные (ИМТ более 27 кг/м2 и НОМА-R более 4,0; ИМТ более 27 кг/м2 , НОМА-R 3,0- 4,0 и ОТ/ОБ более 0,8 у девочек и более 1,0 у мальчиков; ИМТ более 30 кг/м2 и НОМА-R более 3,0), клинические (артериальная гипертензия, нарушенная толерантность к глюкозе, сахарный диабет 2 типа, гирсутизм и нарушение менструального цикла у девочек (симптомы гиперандрогении)).

    

Параметры	Терапия отофором
	До лечения(n=28)	Через 3 месяца после лечения (n=28)
ИРИ баз., мкЕд/мл	53,3±8,62	37,5±5,534
ХС общий ммоль/л	4,77±0,19	3,95±0,15
Мочевая кислота (мкмоль/л)	337,3±26,91	256,0±15,39
HOMA-R	11.93±1.82	7,14±1,33
КУГ	1,18±0,06	1.34±0,09
ИМТ (кг/м2)	33,86±1,59	31,81±1,63
ОТ/ОБ	0,861±0,019	0,82±0,02

 

 Начальная доза препарата составляла от 500 до 1000 мг/сутки в первые 3 месяца терапии. Так 500 мг назначали в случае отсутствия других клинических проявлений метаболического синдрома, кроме ожирения (ИМТ более 27 кг/м2 , НОМА-R 3,0- 6,0). 1000 мг назначали в случае наличия одного из указанных выше клинических проявлений метаболического синдрома, ИМТ более 27 кг/м2 и НОМА-R более 3,0; либо в случае

Таблица. Динамика антропометрических параметров, инсулина и биохимических показателей у детей на отсутствия других клинических проявлений метаболического синдрома, кроме ожирения (ИМТ более 27 кг/м2 ) и НОМА-R более 6,0.
При начальной дозе метформина 1000 мг использовалась схема постепенного повышения дозы: первые 7-10 дней - 500 мг на ночь, затем по 500 мг утром и вечером. Максимальная доза метформина составляла 2000 мг. Повышение дозы препарата было постепенным при недостаточной эффективности начальной дозы через 3 месяца лечения.
Длительность лечения сотавляла до 3-6 месяцев. При сахарном диабете 2 типа на фоне ожирения метформин являлся препаратом выбора. Контроль эффективности лечения с определением ИМТ, ОТ/ОБ и НОМА-R проводили 1 раз в 3 месяца; контроль возможных побочных эффектов - 1 раз в 4-6 недель (биохимические показатели крови). На фоне назначения метформина по предложенному алгоритму побочных эффектов не регистрировалось.
Улучшение клинических и лабораторных параметров (р<0,05) у детей и подростков с метаболическим синдромом на фоне лечения метформином (таблица) и отсутствие достоверной положительной динамики у детей в группе, не получавшей медикаментозную терапию, свидетельствовало об эффективности данного препарата.
Заключение. Таким образом, предложенный алгоритм применения метформина у детей и подростков с метаболическим синдромом позволяет добиться положительных результатов за счет снижения инсулинорезистентности, основного звена "Х" синдрома, и избежать побочных эффектов на фоне длительного лечения.