ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России (г. Иваново)

ОГУЗ  Ивановской области «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (г. Иваново)

Эта работа опубликована в сборнике научных трудов "Актуальные проблемы современной науки" c материалами X Юбилейной Международной Телеконференции (Том 2, №1, 2013 год) 

Хронические вирусные гепатиты (ХВГ) являются одними из наиболее распространённых на сегодняшний день инфекционных заболеваний. Кроме широкого распространения, проблема ХВГ обусловлена поражением лиц трудоспособного возраста и риском возникновения неблагоприятных последствий. По литературным данным [6], предикторами возникновения осложнений могут послужить возраст к моменту инфицирования, национальность, наличие вредных привычек, отказ от соблюдения диеты, генотип вируса гепатита (ВГ) С.  

Качество жизни (КЖ) – интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии [3, 5]. Данные литературы свидетельствуют о существенном нарушении социальных норм жизни больных ХВГ [1, 2, 4]. Однако до конца остаются не выясненными факторы, определяющие показатели КЖ больных ХВГ, а также способы их улучшения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить комплексное влияние социально-эпидемиологических факторов и проводимой медикаментозной терапии  на показатели КЖ, связанного со здоровьем, у больных ХВГ В и С на разных этапах течения патологического процесса.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для решения поставленных в работе задач проводилось динамическое наблюдение за 205 пациентами, страдающими ХВГ, находившихся на лечении в  инфекционном отделении ОБУЗ «1-я городская клиническая больница» г. Иванова, а также состоявших на диспансерном учете и получавших амбулаторную помощь в поликлиниках № 3 ОБУЗ «3-я городская клиническая больница» и №1 ОБУЗ «1-я городская клиническая больница» г. Иванова, в ОГУЗ  Ивановской области «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями»  (табл. 1).

Таблица 1

Общая характеристика пациентов с хроническими вирусными гепатитами, включенных в исследование

Для исследования КЖ у пациентов с ХВГ мы использовали стандартный опросник  Medical Outcomes Stady – Short Form (SF-36) и специальный опросник для исследования КЖ в гастроэнтерологии – Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS).

РЕЗУЛЬТАТЫ

В период обострения ХВГ В мы наблюдали 32 (76,19%) больных, в период ремиссии – 36 (85,72%) пациентов. Сравнив показатели КЖ обследованных в различные периоды течения патологического процесса, мы определили, что, согласно опроснику SF-36, достоверно ниже определяются все показатели шкал опросника, объединяющиеся в физический компонент здоровья, а также шкалы социальной активности (38,23±3,04 баллов и 47,10±2,11баллов), роли эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (50,23±4,09 баллов и 69,23±2,31 баллов) и  психического здоровья (58,91±5,45 баллов и 63,45±4,12 балов), определяющие психологический компонент здоровья, у пациентов в стадии обострения заболевания. В период обострения ХВГ С обследовано 76 (79,17%) больных, в стадию ремиссии заболевания – 82 (85,42%) пациента. Все показатели КЖ, определенные с помощью опросника SF-36, оказались достоверно выше у пациентов  в стадию ремиссии. А по опроснику GSRS наблюдались достоверно высокие показатели, говорящие о проблемах со стороны ЖКТ, у пациентов в период обострения и с ХВГ В, и с ХВГ С.

Учитывая активность патологического процесса в печени, мы установили, что при нарастании степени воспаления параметры КЖ пациентов ухудшаются: у больных с минимальной активность патологического процесса основные показатели КЖ выше по сравнению с показателями у пациентов с умеренной активностью ХВГ, они же в свою очередь выше показателей больных (при ХВГ С) с высокой активностью ХВГ. По опроснику GSRS не наблюдалось достоверных отличий в жалобах со стороны ЖКТ у больных с ХВГ В. А у пациентов с ХВГ С имела место корреляция, отражающая возрастание показателей по всем шкалам опросника по мере увеличения активности воспалительного процесса.

В зависимости от уровня виремии (менее 1 млн. МЕ/мл (38 (43,18%) пациентов) и более 1 млн МЕ/мл (50 (56,82%) больных)) более низкие показатели по опроснику SF-36 наблюдались у больных ХВГ С с высокой вирусной нагрузкой, достоверно это было подтверждено только по шкале физической активности. Полученные данные по опроснику GSRS свидетельствуют о том, что возникновение жалоб со стороны ЖКТ не зависит от уровня вирусной нагрузки.

Изучение КЖ больных с ХВГ в разных возрастных группах показало, что достоверно более низкие показатели наблюдаются как у пациентов с ХВГ В, так и с ХВГ С в старшей возрастной группе – более 50 лет, чем у пациентов от 18 до 29 лет по физическому компоненту здоровья, а жалобы со стороны ЖКТ предъявляли с одинаковой частотой пациенты из разных возрастных групп. Таким образом, наличие физических ограничений в старшей возрастной группе связано с возрастными изменениями, нежели с наличием ХВГ.

У больных с ХВГ В с давностью заболевания более 5 лет наблюдались достоверно (р≤0,05) низкие показатели по всем шкалам опросника SF-36, объединенных в физический компонент здоровья, а у пациентов с ХВГ С  - как по физическому, так и по психологическому компонентам здоровья. По опроснику GSRS достоверно высокие показатели имели все пациенты с давностью инфицирования более 5 лет.

1-ый генотип  HCV наблюдался у 48 (54,55%) больных, 3-ий генотип  HCV – у 40 (40,45%) пациентов. Достоверно выше (р≤0,05) были показатели у пациентов с 3-им генотипом по шкалам физической активности, ролевого функционирования, обусловленного физическим и эмоциональным состоянием, жизненной активности,  психического здоровья. У пациентов с 1-ым генотипом HCV по опроснику GSRS достоверно выше оказались показатели шкал абдоминальной боли, рефлюкс-синдрома, диспепсического синдрома и по шкале суммарного измерения.

Как показало проведенное нами исследование, такие неблагоприятные факторы, как употребление алкоголя и прием психоактивных веществ парентерально являются определяющими в показателях КЖ, а курение обуславливает большее число жалоб, указывающих на дисфункцию ЖКТ. Изучая КЖ пациентов в зависимости от пола и образования больных, мы не установили достоверных отличий в исследуемых группах.

В исследовании также приняли участие 27 пациентов с ХВГ В+С. Оказалось, что у пациентов с микст-гепатитами КЖ страдает в большей степени, при этом достоверно отличные результаты между больными с ХВГ В+С и ХВГ С были получены по шкалам ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, интенсивности боли, социального функционирования и ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, а с ХВГ В лишь по шкале социальное функционирование.

40 пациентов с ХВГ С, имели ВИЧ-инфекцию. Мы определили, что коинфекция является определяющим фактором, ухудшающим показатели КЖ. Преобладает страдание психологического компонента здоровья, по сравнению с пациентами с моногепатитами.

Изучив факторы, которые являются определяющими для КЖ больных, мы задумались о возможностях улучшения показателей КЖ.

44 пациента с ХВГ С получили комбинированную противовирусную терапию (ПВТ), которая включала  интерферон альфа–2b человеческий рекомбинантный  (препарат «Альтевир» ЗАО «Фармстандарт») в соответствии с инструкцией по применению и рибавирин. Основную группу составили мужчины, в возрасте от 20 до 44 лет, с умеренной активностью ХВГ С. Преобладал 3-ий генотип HCV. Эффективность ПВТ оценивалась по уровню РНК ВГС, который до начала лечения варьировал от 230.000 до 36.000.000 МЕ/мл. Основными побочными эффектами ПВТ были: гриппоподобный синдром, депрессия, анемия, лейкопения, тромбоцитопения крови, усиление выпадения волос, снижение массы тела. Выраженность указанных проявлений была незначительной   и не потребовала отмены препаратов или уменьшения их дозы.

В результате проведенного лечения 43 пациента добились вирусологического ответа (неопределяемого уровня РНК ВГС по окончании ПВТ).

Сравнив КЖ пациентов до и после проведения комбинированной ПВТ, мы установили, что показатели всех шкал опросника SF-36 оказались достоверно (р£0,05) выше у пациентов, получивших лечение, как по физическому, так и по психологическому компонентам здоровья. Согласно опроснику GSRS, у больных до проведения ПВТ определялись некоторые гастроэнтерологические проблемы, после проведенного лечения имело место достоверное снижение показателей по всем шкалам опросника GSRS кроме диарейного синдрома.

28 пациентов с ХВГ С, участвующих в исследовании, преимущественно с минимальной активностью воспалительного процесса (57,14%) не получали комбинированную ПВТ, для патогенетической терапии этих больных был выбран препарат «Фосфоглив» (ЗАО «Фармстандарт», РФ) и применялся длительное время (более 6 месяцев). Группу контроля составили 24 больных с ХВГ С, также в основном с минимальной активностью (50%), не получавших фосфоглив.  В результате исследования, мы установили, что у пациентов, принимавших фосфоглив, наступило клиническое улучшение (повысилось число больных с минимальной активностью ХВГ), а уровень вирусной нагрузки HCV в среднем снизился на 450.000 МЕ/мл.  КЖ пациентов, получивших патогенетическое лечение, улучшилось по сравнению с больными, не получавшими этот препарат, при этом достоверно выше были шкалы опросника SF-36: физической и  социальной активности, а также по опроснику GSRS снизилось количество жалоб со стороны ЖКТ. Достоверно (р£0,05) более низкие показатели у больных основной группы по сравнению с контрольной  были получены по шкалам: рефлюкс-синдром, диспептический синдром. Но стоит отметить, что показатели КЖ не достигли значений здоровых людей.

ВЫВОДЫ

1. КЖ пациентов с ХВГ отличаются на различных этапах течения патологического процесса в печени: у больных с ХВГ В минимальной активности наблюдаются более высокие показатели КЖ, как по физическому, так и по психологическому компонентам здоровья, чем у пациентов с умеренной активностью гепатита; у пациентов с ХВГ С также отмечается высокий уровень КЖ и при минимальной активности воспалительного процесса, ухудшение физического состояния у пациентов с умеренной активностью и присоединение проблем со стороны психологического компонента здоровья у пациентов с высокой активностью ХВГ С.

2. КЖ пациентов с ХВГ также определяется давностью инфицирования, злоупотреблением алкоголем, приемом психоактивных веществ парентерально, 1-ым генотипом  вируса гепатита С, ко-инфекцией вирусами гепатитов В и С, наличием ВИЧ-инфекции.

3. Для повышения КЖ у пациентов с ХВГ С минимальной активности достаточной является патогенетическая терапия на протяжении 6 месяцев лечения; при умеренной и высокой степени активности – комбинированная ПВТ.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Качество жизни лиц молодого возраста, больных хроническим гепатитом С / Д. А. Лиознов, С. Л. Николаенко, О. В. Горчакова, А. Г. Дьячков // Инфектология. - 2012. - Т. 4, № 2. - С. 56-59.

2. Кремень, Н. В. Качество жизни и психологические особенности больных с хроническим поражением печени / Н. В. Кремень, С. Г. Агаева, Л. Н.  Александрова  // Фармакотерапевтический альманах. - 2009. – № 3. –  С. 69–76.

3. Новик, А. А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине.        2 – е издание / А. А. Новик, Т. И. Ионова – М.: ЗАО «ОЛМА Медиа Групп», 2007. – 320 с.

4. Созинова, Ю. М. Изучение качества жизни у больных хроническими вирусными гепатитами С / Ю. М. Созинова, В. Х. Фазылов, A. C. Созинов // Гепатит С (Российский консенсус): тез. докл. науч.-практ. конф. - М., 2000. -  С. 135-137.

5. Quality of life assessment in clinical trials / M. J. Staquent [et al.]. -  Oxford, New York, Tokyo: Oxford University Press, 1998.  – 360 p.

6. Tabor, E. Hepatitis С virus, a causative infectious agent of non-A, non-B hepatitis: Prevalence and structure - summary of a conference on hepatitis С virus as a cause of hepatocellular carcinoma / Е. Tabor // J Nat. Cancer Inst. - 1992. - №  84. - Р. 86-90.